Fahrlässige Tötung im Krankenhaus: Aufbewahrung/Kennzeichnung von Borsäurelösung

(nicht explizit im Text enthalten)

Auf die Revision der Staatsanwaltschaft wird das Urteil des Landgerichts in Limburg a.d. Lahn vom 30. Juni 1953, soweit es die Angeklagte █████████ betrifft, mit den Feststellungen aufgehoben.

In diesem Umfang wird die Sache zur neuen Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des Rechtsmittels, an das Landgericht in Gießen zurückverwiesen.

Von Rechts wegen.

Im Namen des Volkes

In der Strafsache gegen die Krankenschwester Ina ██████ aus ████, geboren am ██████ ████ in ████████████, wegen fahrlässiger Tötung

hat der 3. Strafsenat des Bundesgerichtshofs in der Sitzung vom 18. März 1954, an der teilgenommen haben:

Senatspräsident Dr. Rotberg als Vorsitzender, Bundesrichter Prof. Dr. Busch Bundesrichter Martin Bundesrichter Dr. Arndt Bundesrichter Maaß als ███████████ ████████, Oberstaatsanwalt als Vertreter ███ ███████████████████, Justizangestellter als ██████████████ ███ Geschäftsstelle,

für Recht erkannt:

Am ███ ███ 1951 starb im Kreiskrankenhaus ███████ in ███ der Angestellte X___, nachdem er zwei Tage zuvor wegen eines Zwölffingerdarmgeschwürs operiert worden war, an einer Borsäurevergiftung. Diese Vergiftung wurde dadurch verursacht, dass die zweite Stationsschwester dem Patienten an Stelle der vom Arzt angeordneten Infusion einer Kochsalzlösung eine Infusion von Borsäurelösung gab. Die Borsäurelösung hatte die leitende Stationsschwester, die Angeklagte ████████, in dem Glauben, es sei eine Kochsalzlösung, dem Schrankfach im Sterilisationsraum, in dem die Kochsalzlösungen aufbewahrt wurden, entnommen, weil die Operationsschwester, der der Sterilisationsraum unterstand, die Angeklagte ████████, noch im Operationssaal beschäftigt war. In dem offenen Schrankfach wurden „wenigstens zeitweise“ auch Gefäße mit Borsäurelösung aufbewahrt. Sie waren mit einem B, die Gefäße mit Kochsalzlösung mit einem K gekennzeichnet. In dem von der Angeklagten ████████ herausgenommenen Gefäß waren alle Teile des Buchstabens B durch Säure bereits ausgeätzt.

Beiden Angeklagten wurde fahrlässige Tötung zur Last gelegt. Das Landgericht hat die ██████████ ██ wegen fahrlässiger Tötung an Stelle einer an sich verwirkten Gefängnisstrafe von drei Monaten zu zweihundert DM Geldstrafe verurteilt; die Angeklagte ████████ dagegen freigesprochen.

Gegen den Freispruch wendet sich die Revision der Staatsanwaltschaft. Sie hat Erfolg.

Das Landgericht verkennt nicht, dass auch das Verhalten der Angeklagten ████████ für den Tod des Patienten X___ ursächlich gewesen ist. Sie hat die Borsäurelösung in ein allgemein zugängliches Schrankfach aufbewahrt und es dadurch möglich gemacht, dass andere Personen ohne ihre unmittelbare Aufsicht Zugang zu dem Schrank hatten. Die Gefäße der beiden Lösungen waren nicht durchweg deutlich erkennbar gekennzeichnet, die Borsäurelösung auch nicht vorschriftsmäßig.

Das Landgericht meint aber, die Angeklagte habe sich darauf verlassen dürfen, dass andere Krankenschwestern ohne ihre Genehmigung aus dem Sterilisationsraum Lösungen nicht herausholen würden. Weitere Sicherheitsmaßregeln von ihr zu verlangen, hieße die rechtlichen Anforderungen überspannen. Sie habe die Möglichkeit eines Geschehens, wie es sich hier ereignet habe, nicht voraussehen können.

Der Begriff der Fahrlässigkeit schließt in sich, dass der durch ein pflichtwidriges Verhalten herbeigeführte Erfolg voraussehbar gewesen ist. Zwar braucht der eingetretene Erfolg nur im Endergebnis voraussehbar gewesen zu sein, nicht auch der Ablauf der Ereignisse, wie er im einzelnen Fall stattgefunden hat. Die strafrechtliche Verantwortlichkeit entfällt aber für Ereignisse, die so sehr außerhalb aller Lebenserfahrung liegen, dass sie der Täter auch bei der nach den Umständen dieses Falles gebotenen und ihm nach seinen persönlichen Fähigkeiten und Kenntnissen zuzumutenden sorgfältigen Überlegung nicht zu berücksichtigen brauchte. Soweit für die Herbeiführung des Erfolges das schuldhafte Verhalten eines anderen mit ursächlich ist, kommt es darauf an, ob die Möglichkeit dieses Verhaltens so sehr außerhalb der Lebenserfahrung gelegen hat, dass es der Täter nicht zu beachten brauchte.

Von diesem schon in der Rechtsprechung des Reichsgerichts entwickelten Rechtssatz (RGSt 73, 370/372) geht das Landgericht offensichtlich aus. Für seine Anwendung ist es zunächst von Bedeutung, ob die Täterin zu den Vorsichtsmaßregeln, die sie verabsäumt hat, durch besondere Weisungen oder allgemeine Unfallverhütungsvorschriften verpflichtet gewesen oder ob ihre Pflicht zum Ergreifen der Schutzmaßnahmen erst aus der ihr zuzumutenden Voraussicht der Möglichkeit herzuleiten ist, ihr Handeln könne auf andere schädlich einwirken. Besondere Weisungen oder allgemeine Unfallverhütungsvorschriften sind das Ergebnis einer auf Überlegung und Erfahrung aufgebauten, umfassenden Voraussicht möglicher Gefahren. Sie besagen schon durch ihr Dasein, dass bei Verabsäumung der vorgeschriebenen Vorsichtsmaßregeln die Gefahr eines Unfalls im Bereich der Möglichkeit liegt.

Es hätte deshalb zunächst geprüft werden müssen, ob für die Aufbewahrung und die Kennzeichnung von Borsäurelösung in Krankenhäusern allgemein gültige Vorschriften bestehen und welchen Inhalt sie haben. Nach den tatrichterlichen Feststellungen war die eingegebene Menge absolut tödlich. Borsäurelösung ist demnach, so verwendet, ein Gift. Es fragt sich daher, ob ganz allgemein oder jedenfalls in Krankenhäusern Gefäße, die sie enthalten, mit einem besonderen Hinweis auf die Gifteigenschaft versehen oder ebenso wie die im Arzneimittelhandel verwendeten Gefäße dahin gekennzeichnet sein müssen, dass ihr Inhalt nur zu äußerlicher Verwendung bestimmt ist, und ob sie unter Verschluss zu halten sind. Wäre dies der Fall, so läge darin bereits ein so deutlicher Hinweis auf die Gefahren einer Verwechslung und deren Voraussehbarkeit, dass ihre Folgen schwerlich verneint werden könnten. Das Gleiche hätte bezüglich solcher Anordnungen zu gelten, die für die Aufbewahrung und für die Ausgabe solcher Mittel für dieses Krankenhaus entweder von der zuständigen Verwaltungsbehörde – es handelt sich um ein (öffentliches) Kreiskrankenhaus – oder doch von dem leitenden Arzt etwa in der Form einer Hausordnung getroffen worden waren. Das Urteil enthält zu all dem keinerlei Feststellungen. Es lässt auch nicht erkennen, welche Aufgaben die Angeklagte ████████ hinsichtlich der Verwahrung, Kennzeichnung und Ausgabe der Medikamente und sonstigen Mittel, in Sonderheit aber der Borsäurelösung hatte, sondern beschränkt sich auf die sehr allgemeine Bemerkung, sie sei mit der anderen zur Tatzeit in Urlaub befindlichen Operationsschwester für diese Medikamente wie für den Sterilisationsraum „normalerweise ausschließlich zuständig“ gewesen. Es würdigt diesen Umstand dahin, die Angeklagte hätte dadurch in der Meinung bestärkt werden können, andere Schwestern würden ohne ihr Wissen nicht in ihre Zuständigkeit eingreifen. Zutreffend macht die Revision geltend, dass das Landgericht alle diese Fragen hätte aufklären müssen, da nur eine Erörterung aller Tatsachen, die für die Annahme einer Fahrlässigkeit möglicherweise von Bedeutung seien, das Revisionsgericht in den Stand setze, das angefochtene Urteil auf Rechtsfehler zu überprüfen (BGH 3 StR 393/53, Urteil vom 17. Dezember 1953).

Nach den Feststellungen hat die Angeklagte ███████████ öfter die Putzfrau damit betraut, aus dem Schrankfach Kochsalzlösungen herauszugeben. Das Landgericht meint, gleichwohl habe sie sich „zum mindesten nach den im Krankenhaus ██ herrschenden Verhältnissen“ ohne Fahrlässigkeit darauf verlassen können, dass jedenfalls andere Krankenschwestern ihrerseits ohne ihre Genehmigung aus dem Sterilisationsraum Lösungen nicht herausholen würden. Über die in dem Krankenhaus insoweit „herrschenden Verhältnisse“ ist im Zusammenhang hiermit im Urteil nichts ausgeführt. Wenn das Landgericht auf die tägliche Praxis im Krankenhaus abheben wollte, so würde dies zwar nicht der einzige, aber doch ein wesentlicher Gesichtspunkt sein, der für die rechtliche Beurteilung von Bedeutung sein könnte. Es hätten dann aber diese „Verhältnisse“ im Urteil näher dargelegt werden müssen. Das ist nicht geschehen. Die an anderer Stelle des Urteils wiedergegebene und als unwiderlegt bezeichnete Einlassung der Angeklagten ████████, sie habe auch in anderen Fällen die Kochsalzlösung allein aus dem Sterilisationsraum geholt, dabei jedoch vorher immer eine der beiden Operationsschwestern gefragt und von dieser die Erlaubnis erhalten, das Gewünschte selbst zu holen, lässt, da es sich um eine einzige Krankenschwester handelt, die tägliche Praxis ebensowenig erkennen wie der von der Angeklagten ████████ eingewendete Umstand, dass sie „wiederum einmal“ eine andere Schwester auf deren Bitte mit der Anweisung in den Sterilisationsraum geschickt habe, von der Heizung einen gerade dort befindlichen Wolben mitzunehmen. Auch in diesem Punkte sind die Feststellungen also unzureichend.

Das Landgericht meint, weitere Vorsichtsmaßregeln von der Angeklagten ██████████ zu fordern, hieße die Sorgfaltspflicht überspannen, und beruft sich für diese Auffassung auf Darlegungen, die der Sachverständige Dr. Zenker über „die üblichen, tatsächlichen Verhältnisse in den Krankenhäusern und die dort regelmäßig herrschenden Auffassungen“ gemacht habe. Der Inhalt dieser Darlegungen ist im Urteil nicht angegeben. Das Revisionsgericht ist deshalb auch hier nicht in der Lage, die rechtliche Würdigung des Tatrichters zu überprüfen, insbesondere auch nicht dahin, ob es sich nicht um Missstände und rechtlich zu missbilligende Auffassungen handelt.

Nach alledem tragen die bisherigen Feststellungen den Freispruch nicht. Das Urteil ist deshalb aufzuheben und die Sache zur neuen Verhandlung und Entscheidung an das Landgericht zurückzuverweisen.

Für die neue Entscheidung wird folgendes zu berücksichtigen sein:

Wenn, wie vom Tatrichter festgestellt, die Kochsalz- und die Borsäurelösung nach dem Aussehen nur schwer zu unterscheiden sind, wenn ferner für die gleiche Lösung verschieden geartete Gefäße und für beide Lösungen ähnliche Gefäße verwendet wurden, wenn ferner die Beschriftung der Gefäße mangelhaft und die Beschriftung der Gefäße mit Borsäure außerdem vorschriftswidrig war, so bestand die Gefahr eines Vergreifens mit der Folge, dass Borsäurelösung, die zum Ätzen dient, statt Kochsalzlösung zu Infusionen verwendet und dadurch der Tod eines Patienten verursacht wurde. Die Gefahr der Verwechslung musste deshalb nicht nur, wie das Landgericht zutreffend annimmt, die Angeklagte ████████ berücksichtigen, als sie die Lösung dem Schrankfach entnahm, sondern auch die Angeklagte ██████████ bei der Aufbewahrung der Borsäurelösung. Wenn keine besonderen Maßnahmen getroffen waren, um zu verhindern, dass andere Personen, insbesondere andere Krankenschwestern, selbständig Lösungen dem offenen Schrankfach entnahmen, ist es kaum denkbar, dass die Angeklagte ████████ sich bei Anwendung der nach den Umständen erforderlichen und ihr zuzumutenden Sorgfalt darauf verlassen konnte, es würden andere Personen dies auch auf keinen Fall tun. Denn in einem Krankenhaus kann jederzeit der Fall eintreten, dass ein Medikament oder ein Sterilisationsmittel schnell gebraucht wird. Es besteht dann für denjenigen, der es zur Versorgung des Patienten braucht, die Versuchung, das Mittel von dem bekannten, allgemein zugänglichen Aufbewahrungsort sich kurzerhand selbst zu holen, wenn die für die Ausgabe zuständige Person für einige Zeit nicht erreichbar ist.

Das Landgericht wird weiter zu berücksichtigen haben, dass die zweite Operationsschwester, die gemeinsam mit der Angeklagten ███████ den Sterilisationsraum unter sich hatte, zur Tatzeit in Urlaub war. Wenn für die beurlaubte Operationsschwester keine Vertretung vorhanden gewesen und die Angeklagte █████ die sonst beiden obliegenden Aufgaben während dieser Zeit allein zu erfüllen gehabt haben sollte, so wird es oft vorgekommen sein, dass die Stationsschwestern sie nicht alsbald erreichen konnten, wenn sie Medikamente benötigten. Sie werden deshalb gerade in dieser Zeit in Versuchung gekommen sein, die schnell benötigten Medikamente selbst zu holen, und sie werden hierzu mehr Gelegenheit gehabt haben als sonst, weil der Sterilisationsraum in dieser Zeit weniger beaufsichtigt gewesen sein wird als während der Anwesenheit beider Operationsschwestern. Es könnte daher sehr wohl so sein, dass die Urlaubsabwesenheit der anderen Operationsschwester die Angeklagte ████████ hätte veranlassen müssen, besondere Vorsichtsmaßregeln zu treffen.

Endlich wird das Landgericht zu berücksichtigen haben, dass eingerissene Unsitten, Sorglosigkeiten oder Missbräuche die Angeklagte ████████ ebensowenig wie die Mitangeklagte ████████ für die – das im Urteil ausdrücklich hervorgehoben wird – ohne weiteres entschuldigen können. Im Gegenteil wird davon auszugehen sein, dass vorhandene Missstände bei der Entnahme von Medikamenten und Sterilisationsmitteln es um so wahrscheinlicher machten, dass die von der Angeklagten ███████ gewählte Aufbewahrung und Kennzeichnung der Gefäße mit Borsäurelösung zur Verwechslung der Mittel mit der Folge der Tötung eines Patienten führen konnte.

Die Entscheidung entspricht dem Antrag des Oberbundesanwalts.

Der Senat hat von der Befugnis des § 354 Abs. 2 StPO Gebrauch gemacht.

Rotberg Busch gleich für den durch Urlaubsabwesenheit am Unterschreiben verhinderten Bundesrichter Dr. Arndt.