Ärztliche Fahrlässigkeit nach Gipsverband: Pflicht zum Eingreifen bei Kompartmentsyndrom

BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL

in der Strafsache gegen

den Arzt für Chirurgie Dr. med. Richard ███ aus █████, geboren am ██ ████ 1929 in ████,

den Arzt für Chirurgie Georgios █████ aus ████, geboren am █████ 1940 in ████ █████████████,

wegen fahrlässiger Körperverletzung.

Der 5. Strafsenat des Bundesgerichtshofs hat in der Sitzung vom 26. Juni 1984, an der teilgenommen haben:

Vorsitzender Richter am Bundesgerichtshof Herrmann,

die Richter am Bundesgerichtshof Fleischmann, Horstkotte, Rebitzki, Dr. Niepel als beisitzende Richter,

Bundesanwalt ███ in der Verhandlung, Richter am Landgericht ██ ███ bei der Verkündung als Vertreter der Bundesanwaltschaft, Rechtsanwalt ██ aus ██ als Verteidiger des Angeklagten Dr. ███████, Rechtsanwalt Dr. ██ aus ██ als Vertreter der Nebenklägerin Jutta ████, Justizangestellte ███ als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle,

1. Auf die Revision des Angeklagten ████ wird das Urteil des Landgerichts Göttingen vom 12. Oktober 1983 im Strafausspruch gegen diesen Angeklagten mit den zugehörigen Feststellungen aufgehoben,

2. Die █████████████ Revision des Angeklagten █████ sowie die Revision des Angeklagten Dr. ████ ██ werden verworfen. Der Angeklagte Dr. ███████ hat die Kosten seines Rechtsmittels zu tragen.

Im Umfang der Aufhebung wird die Sache an das Landgericht Hannover zurückverwiesen, das auch über die Kosten der Revision des Angeklagten ███ zu entscheiden hat.

- Von Rechts wegen -

I. Das Landgericht hat den Angeklagten Dr. ███████ wegen fahrlässiger Körperverletzung in zwei Fällen (Fälle ███ und ███ █████) und den Angeklagten ███ wegen fahrlässiger Körperverletzung (Fall ████) verurteilt.

1. a) Im Fall der Patientin ████ sieht der Tatrichter eine vorwerfbare Pflichtverletzung der beiden Angeklagten zunächst darin, dass der Angeklagte Dr. █████ als Chefarzt der chirurgischen Abteilung eines kleinen Krankenhauses und der Angeklagte ███ als Oberarzt und Stellvertreter des Angeklagten Dr. ███ im Anschluss an eine von Dr. ███ durchgeführte Operation den um den gebrochenen Arm gelegten Verband (mit Mullbinden fixierte Gipsschienen) nicht rechtzeitig geöffnet haben; nach Auffassung des Tatrichters hätte der Angeklagte Dr. ████ dies spätestens am 15. September tun und der Angeklagte ██ spätestens am 16. September 1980 eingreifen müssen (UA S. 68, 69).

b) Eine weitere vorwerfbare Pflichtwidrigkeit findet der Tatrichter darin, dass die Wunde, nachdem der Verband am Morgen des 19. September 1980 durch den Angeklagten ███ geöffnet worden war, nicht richtig behandelt worden ist. Der Zustand der Wunde erforderte nach den Feststellungen eine umfassende Inspektion im Hinblick auf Nekrosen sowie im Interesse der Druckentlastung und Belüftung weiträumige und lange Schnitte zur Öffnung der „Muskellogen und Faszien“ (UA S. 21). Der Angeklagte ███████ hat sich darauf beschränkt, Eiter aus der Wunde zu drücken, die Wunde abzutupfen und den Chefarzt Dr. ███ zu unterrichten, der sich entgegen der Bitte des Angeklagten █████ die Wunde nicht ansah, vielmehr lediglich mit ihm das weitere Vorgehen besprach und den Einsatz eines Breitbandantibiotikums empfahl. Nach Auffassung des Tatrichters waren die im Anschluss an die Öffnung des Verbandes gebotenen Maßnahmen am 19. September 1980 und, allerdings „in zunehmend eingeschränktem Maße“, auch noch am 20. und 21. September 1980 möglich gewesen (UA S. 64). Am 20. und 21. September 1980 hatte der Angeklagte Dr. ██████ dienstfrei.

c) Der Arm der Patientin ████ ist am 23. September 1980 in der Universitätsklinik ███ im Bereich des Oberarms amputiert worden. Die Amputation war erforderlich, um eine „lebensbedrohende Sepsis“ abzuwenden (UA S. 24); der Unterarm war zu diesem Zeitpunkt nahezu völlig nekrotisiert und wies, auch am Knochen, massive Infektionen auf (aaO). Die durch den ungewöhnlichen, aber vertretbaren Operationszeitpunkt (33 Stunden nach dem Knochenbruch) verursachten starken Schwellungen hatten, zumal unter dem Druck des eng anliegenden Verbandes, zu Durchblutungsstörungen geführt, die ihrerseits Nekrosen entstehen ließen (UA S. 16). Spätestens am 16. September 1980 waren Teile des Unterarmmuskelgewebes bereits untergegangen (UA S. 15). Wären jedoch an diesem Tage oder an den beiden folgenden Tagen „die richtigen Maßnahmen ergriffen worden (Öffnen des Verbandes, gegebenenfalls großzügiges Öffnen der Muskellogen und Muskelfaszien), so wäre der Arm mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit zu erhalten gewesen, wenn auch mit eingeschränkter Funktionsfähigkeit“ (UA S. 63). Als der Verband am 19. September 1980 geöffnet wurde, war zwar die Beweglichkeit der Finger schon untergegangen. Durch weiträumige und lange Schnitte in die „Muskellogen und Faszien“ und durch Entfernung der Nekrosen (UA S. 21) hätte der Arm aber noch „als gleichsam lebende Krücke“ (UA S. 25) und als „gewisse mechanische Unterstützung bzw. Widerlager“ des anderen Arms (UA S. 64) erhalten werden können. Anlass zu besonderer Sorgfalt und zur Intervention zu den angegebenen Zeitpunkten gaben nach Auffassung des Tatrichters der ungewöhnliche Operationszeitpunkt, die starken Schmerzen der Patientin unter dem Verband, das Anschwellen, die Unbeweglichkeit und die Desensibilisierung ihrer Finger und nach der Abnahme des Verbandes der Zustand der Wunde.

2. Im Fall Ra ist der Angeklagte Dr. ██████ verurteilt worden, weil er beim Abnehmen eines zirkulären Gipsverbandes mit der Betätigung einer elektrischen Gipsschere fortfuhr, obwohl in der Schnittführung Blut austrat. Die Führungskufe der Schere war unter dem Gips bei einem unerkannten Geschwür in tiefere Hautschichten geraten; sie hinterließ bei dem 11-jährigen Patienten eine 21 cm lange Schnittverletzung, die genäht werden musste.

II. Die Revision des Angeklagten Dr. ███████ hat keinen Erfolg; die Revision des Angeklagten ███████ führt nur zur Aufhebung des Strafausspruchs gegen diesen Angeklagten.

1. Zur Revision des Angeklagten Dr. ███

a) Die Verfahrensbeschwerden haben keinen Erfolg.

aa) Es trifft zu, dass der Pathologe Professor Dr. ████ in der Hauptverhandlung als sachverständiger Zeuge gehört worden und gemäß § 61 Nr. 5 StPO unvereidigt geblieben ist, während er in den Urteilsgründen durchweg als „Sachverständiger“ bezeichnet wird. Auf diese Unstimmigkeit kann die Verurteilung des Angeklagten Dr. ████ indessen nicht beruhen. Ausweislich der Urteilsgründe (UA S. 53 f, 59 f) hat Professor █████ hauptsächlich über Beobachtungen berichtet, die er bei der Untersuchung des Amputats gemacht hat; auf solche Beobachtungen nehmen die Urteilsgründe ersichtlich auch Bezug, als sie darlegen, dass die Angaben der Zeugin ██ über die Beweglichkeit ihrer Finger (UA S. 48) und die Schilderungen der sachverständigen Zeugen Professor Dr. ███████, Dr. ███ und Dr. ████ über den Zustand des Armes am Tage der Amputation mit den „Feststellungen“ des Professors ██ (UA S. 53) übereinstimmen und durch sie bestätigt werden (UA S. 48). Allerdings hat Professor █████ nach den Urteilsgründen seine Beobachtungen auf Grund seines besonderen Wissens auch interpretiert, indem er Angaben über das Alter der Nekrosen gemacht (UA S. 59 f) und bemerkt hat, zur Zeit der Amputation sei eine Regeneration des betroffenen Muskelgewebes ausgeschlossen gewesen (UA S. 60). Diese auf Sachkunde beruhende Erläuterung und Bewertung der beobachteten Tatsachen stand jedoch nicht derart im Mittelpunkt der Aussage, dass die Äußerung des Professors █████ insgesamt als Sachverständigengutachten erscheinen musste (vgl. Löwe/Rosenberg/Meyer, StPO 23. Aufl., § 85 Rdn. 13). Unter diesen Umständen entsprach die Erhebung des Beweises einschließlich der Entscheidung nach § 61 Nr. 5 StPO dem Verfahrensrecht.

Es gibt keine Anhaltspunkte dafür, dass der Tatrichter, der die Verfahrensrolle des Professors ████ in den Urteilsgründen unzutreffend bezeichnet hat, bei der inhaltlichen Beurteilung der Angaben des sachverständigen Zeugen geirrt, insbesondere dessen Sachkunde unrichtig eingeschätzt hat: Als sachverständiger Zeuge ist Professor █████ ersichtlich wegen seiner besonderen Kenntnisse auf dem Gebiet der Pathologie gehört worden; soweit er gutachtliche Äußerungen abgegeben hat, bezog sich die Einschätzung seiner Glaubwürdigkeit auf dieselbe Sachkunde. Da Professor █████ nach dem Schwerpunkt seiner Aussage sachverständiger Zeuge war, kommt es auf die Frage des Ablehnungsrechtes nach § 74 StPO (vgl. BGH JR 1954, 271, 272) nicht an.

bb) Die auf § 338 Nr. 8 StPO gestützte Verfahrensrüge geht schon deswegen fehl, weil das erkennende Gericht nicht während der Hauptverhandlung die Fortdauer des vorläufigen Berufsverbots angeordnet hat. Auch beruht die Verurteilung des Angeklagten Dr. ████ nicht auf seiner Angabe, dass ihm ein Behandlungsfehler unterlaufen sei. Schließlich steht der Revisionsvortrag, dem Angeklagten Dr. ████ sei dieses Eingeständnis eines Fehlers durch den Fortbestand des vorläufigen Berufsverbots abgenötigt worden, im Widerspruch zu dem weiteren Revisionsvorbringen, dass die Ergebnisse des Chirurgenkongresses von 1982 Grund für das Zugeständnis des Angeklagten Dr. ███████ gewesen seien, Behandlungsfehler an Frau ███ begangen zu haben (S. 9 der Revisionsbegründungsschrift vom 6. Januar 1984).

b) Der Schuldspruch gegen den Angeklagten Dr. ██████ hält der sachlich-rechtlichen Nachprüfung stand.

aa) Zum Fall ███ tragen die Feststellungen die Annahme des Tatrichters, dass der Angeklagte Dr. ██████, der die Patientin ████ operiert und anschließend behandelt hatte, in der Zeit vom 15. bis zum 18. September gegen seine Pflicht verstoßen hat, den Verband zu öffnen, den Arm sodann auf eine unter dem Verband voranschreitende Gewebeschädigung zu untersuchen und geeignete therapeutische Maßnahmen zu ergreifen.

Die Feststellungen ergeben des Weiteren, dass der Angeklagte Dr. ███ jedenfalls am 19. September 1980, als der Mitangeklagte ███ den Verband geöffnet und ihn hiervon telefonisch unterrichtet hatte, gegen seine Pflicht verstoßen hat, sich ein persönliches Bild vom Zustand der Patientin zu verschaffen und die auch noch an diesem Tage möglichen therapeutischen Maßnahmen in die Wege zu leiten.

Die Urteilsgründe weisen die Überzeugung des Tatrichters aus, dass der am 22. September 1980 eingetretene Zustand, der die Amputation zur Lebensrettung unausweichlich machte, nicht eingetreten wäre, wenn der Angeklagte Dr. ███ die ihm obliegenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen vorgenommen hätte.

Nach den Feststellungen hätte der Arm bis zum 18. September 1980 mit eingeschränkter Bewegungsfähigkeit erhalten und jedenfalls noch am 19. September 1980 als „lebende Krücke“ gerettet werden können.

Die Feststellungen tragen schließlich auch die Annahme des Tatrichters, dass der ausreichend vorgebildete Angeklagte Dr. ███ die Notwendigkeit, in der beschriebenen Weise tätig zu werden, angesichts des Zustandes der Finger und der Angaben der Patientin über Schmerzen sowie über die Unbeweglichkeit und Desensibilisierung ihrer Finger erkennen konnte.

Der Tatrichter hat die Pflicht zum ärztlichen Einschreiten nicht von der Möglichkeit abhängig gemacht, den Komplikationsverlauf als „Kompartmentsyndrom“ (UA S. 63, 66) zu begreifen und zu behandeln. Er hat vielmehr auf Grund der Gutachten der Sachverständigen Dr. ████ und Professor Dr. ███████ unabhängig von der Bezeichnung des Krankheitsbildes die Überzeugung gewonnen, dass es zu den „Grundanforderungen an jeden Chirurgen (UA S. 62) gehöre, bei einem bestimmten zeitlichen Abstand zwischen Knochenbruch und Operation mit starken Schwellungen zu rechnen, bei Schmerzen unter dem Verband und beim Anschwellen der Finger auf die Gefahr der Ischämie und der Nekrosenbildung zu achten und zur Inspektion den Verband immer wieder zu öffnen, selbst wenn dadurch die Fixierung des Bruchs in Frage gestellt wird (UA S. 61, 62).

In gleichem Sinne haben die Sachverständigen, denen der Tatrichter folgt, darauf hingewiesen, dass in Fällen, in denen die Wundversorgung nach Öffnen des Verbandes nicht zur Druckentlastung und Belüftung ausreicht, die Muskelfaszien zu öffnen und nekrotische Gewebeteile zu entfernen sind (UA S. 62).

Auch die Urteilsausführungen über den ursächlichen Zusammenhang zwischen der Pflichtverletzung und dem Verlust des Arms halten der rechtlichen Nachprüfung stand. Der Revision ist zuzugeben, dass die Urteilsgründe bei der Wiedergabe des Gutachtens des Sachverständigen Professor Dr. ███████ (UA S. 66) nicht ganz klar sind, weil hier als Ursache des Kompartmentsyndroms „eine Infektion und eine Kette von unterlassenen Behandlungen“ bezeichnet wird, während die Urteilsgründe sonst nicht die – möglicherweise zunächst unfallbedingte (UA S. 15) – sondern die Durchblutungsstörungen, die Ischämie und die Nekrosenbildung als Schadensursachen in den Vordergrund stellen. Indessen ergeben die Urteilsgründe in ihrem Zusammenhang, dass der Tatrichter mit seinem Hinweis auf die „unterlassenen Behandlungen“ auf die Erscheinungen Bezug nehmen wollte, zu denen die Versäumnisse der Angeklagten beigetragen haben, also auf Durchblutungsstörungen, Ischämie und Nekrosen; im übrigen hat zwischen der Infektion und der Nekrosenbildung eine Wechselwirkung bestanden (UA S. 16).

bb) Nach den Schuldfeststellungen zum Fall Ra hatte der Umstand, dass aus der Schnittführung im Gips Blut austrat, dem Angeklagten Dr. ███████ bei gehöriger Sorgfalt „auffallen müssen“ (UA S. 71). Daraus ist zu entnehmen, dass es dem Angeklagten nach der Überzeugung des Tatrichters möglich war, das austretende Blut rechtzeitig, d.h. während des Schneidens, zu sehen.

Mit ihrer Darlegung, der Angeklagte sei wegen verlangsamten Blutaustritts und wegen der Sichtbehinderung durch die Gipsschere außerstande gewesen, das Blut rechtzeitig zu sehen, entfernt sich die Revision von den Feststellungen.

c) Der Strafausspruch gegen den Angeklagten Dr. ███ hält im Ergebnis sachlich-rechtlicher Nachprüfung stand. Soweit der Tatrichter Erwägungen generalpräventiver Art „über den Einzelfall hinaus“ anführt, greift er hier in Wirklichkeit nur auf „das hohe Maß an Leichtfertigkeit, das die Anwendung jeglicher ärztlicher Sorgfalt vermissen lässt“ (UA S. 74), also auf einen Gesichtspunkt zurück, der dem abgeurteilten Fall sein außergewöhnliches Gepräge gab (vgl. auch BGH Urteil vom 20. Mai 1980 – 1 StR 177/80 – NStZ 1981, 218).

2. Zur Revision des Angeklagten █████

a) Die Verfahrensrügen des Angeklagten ███ dringen nicht durch.

Die Rüge, dass die erkennende Strafkammer nicht richtig besetzt gewesen sei, scheitert schon daran, dass der Einwand nicht rechtzeitig vorgebracht worden ist (§ 338 Nr. 1 in Verbindung mit § 222a StPO).

Darauf, dass die Strafkammer vor Beginn der Hauptverhandlung bei ihrer Beschlussfassung vom 20. Juni 1983 nicht ordnungsgemäß besetzt gewesen sei, kann die Revision nicht gestützt werden.

Die Behauptung, dass der Tatrichter seine Feststellungen über die Wahrnehmungen einer hörbehinderten Patientin (UA S. 9) nicht auf das Ergebnis der Hauptverhandlung gestützt habe, ist nicht bewiesen.

b) Die sachlich-rechtliche Nachprüfung ergibt, dass der Tatrichter hinsichtlich des Angeklagten ███ den Schuldumfang nicht zutreffend beurteilt hat.

aa) Entgegen der Auffassung des Tatrichters (UA S. 70) hat der Angeklagte ███ seine Pflicht in strafrechtlich erheblicher Weise nicht dadurch verletzt, dass er es am 16. und 17. September 1980 sowie am Vormittag des 18. September 1980 unterlassen hat, den Verband entgegen der Weisung des Angeklagten Dr. ███████ abzunehmen und die Patientin „eigenständig“ nach ██ zu verlegen. Der Senat braucht nicht der Frage nachzugehen, ob und in welchen Grenzen allein die Weisungen des Chefarztes den in seinem Verantwortungsbereich tätigen Oberarzt (Chefarztvertreter) von strafrechtlicher Verantwortung befreien. Der Angeklagte Dr. █████ hat am 16. und 17. sowie am Vormittag des 18. September 1980 mit seiner Anordnung, den Verband nicht abzunehmen, nicht nur in seiner Eigenschaft als Vorgesetzter, sondern zugleich als behandelnder Arzt gehandelt, der die Patientin operiert und sie anschließend täglich aufgesucht hat. Unter diesen Umständen kann es dem Angeklagten ██ nicht als fahrlässiges Verhalten strafrechtlich zugerechnet werden, dass er während des angegebenen Zeitraums nicht den erklärten Behandlungsplan des Mitangeklagten durch Abnahme des Verbandes durchkreuzte und die Patientin auch nicht durch eine Verlegung nach Göttingen der Einwirkungsmöglichkeit des Angeklagten Dr. ████ entzog. Für die Zeit bis zur Abnahme des Verbandes kann der Vorwurf der Pflichtverletzung dem Angeklagten ███ demnach nur insofern gemacht werden, als er es unterlassen hat, sich über die Notwendigkeit, den Verband sofort zu öffnen, also über die Unrichtigkeit der von ihm geteilten Auffassung des Mitangeklagten Dr. ██████ klar zu werden und auf den Mitangeklagten im Sinne einer Öffnung des Verbandes einzuwirken.

Ob die strafrechtliche Haftung bei positiver Kenntnis des Angeklagten ███ ██ von der Notwendigkeit einer sofortigen Verbandsöffnung anders zu beurteilen wäre, lässt der Senat offen.

Dass die Einwirkung des Angeklagten ██████ auf den Mitangeklagten Dr. ███████ vor dem Nachmittag des 18. September 1980 Erfolg gehabt und damit den Eintritt des Schadens verhindert hätte, ist durch die Feststellungen nicht belegt. Dagegen spricht, dass der Mitangeklagte Dr. ██ seine Anordnung, den Verband am Arm der Patientin zu lassen, trotz des wiederholten und intensiven Verlangens der Patientin aufrechterhalten und die mehrfach vorgetragene Bitte des Assistenzarztes Dr. ███ ████, unter den Verband zu sehen, abgelehnt hat (UA S. 15).

Beim Krankenhausträger brauchte der Angeklagte ███ entgegen der Annahme des Tatrichters (UA S. 70) nicht vorstellig zu werden. Ein solcher Schritt hatte ihm als untaugliches Mittel zur Durchsetzung der richtigen Behandlung erscheinen dürfen. Denn der Krankenhausträger hat nach verbreiteter Rechtsansicht (vgl. Laufs, Arztrecht, 2. Aufl. 1978, Rdn. 6; Brenner, Arzt und Recht, 1983, S. 253) grundsätzlich keine Weisungsbefugnis hinsichtlich der ärztlichen Tätigkeit im eigentlichen Sinne.

bb) Die Feststellungen ergeben dagegen, dass der Angeklagte ███ am 19. September 1980 in vorwerfbarer Weise gegen seine Pflicht als behandelnder Arzt verstoßen hat.

Zwar durfte die Behauptung des Angeklagten ██████, er habe dem Chefarzt beim Bericht über den Verbandswechsel gesagt, eine so schlimme Wunde habe er noch nie gesehen, nicht „zugunsten“ (UA S. 56) des Angeklagten ███ als widerlegt angesehen werden; hatte der Angeklagte ███ den Chefarzt nicht auf das Ausmaß des nach der Verbandsöffnung ersichtlichen Schadens hingewiesen, so hätte allein darin eine Pflichtverletzung gelegen.

Eine Pflichtverletzung des Angeklagten ███ ist jedoch in jedem Fall darin zu sehen, dass er nach der Öffnung des Verbandes die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen (vgl. oben zu I b) unterlassen hat. Die Verantwortung dafür, dass diese Maßnahmen unterblieben sind, trifft den Angeklagten ████. Anordnungen des Mitangeklagten Dr. ████, die sich gegen derartige Maßnahmen richteten, lagen nicht vor. Der Mitangeklagte hatte es abgelehnt, sich die Wunde persönlich anzusehen, und sich darauf beschränkt, die Verabfolgung eines Breitbandantibiotikums zu „empfehlen“ (UA S. 21). Auch am 20. und 21. September 1980 war der Angeklagte ██████ als Vertreter des abwesenden Chefarztes allein für die Behandlung der Zeugin ████ verantwortlich.

Maßnahmen wie die Spaltung der Faszien und die Ausräumung nekrotischen Gewebes hätten zwar an diesen Tagen nur noch „in zunehmend eingeschränktem Maße“ (UA S. 64) zur Rettung des Armes beitragen können; ganz wirkungslos waren sie jedoch nach den Feststellungen nicht gewesen.

cc) Dass der Tatrichter den Schuldumfang zu Lasten des Angeklagten ███ unrichtig bestimmt hat, stellt hier nicht den Schuldspruch wegen fahrlässiger Körperverletzung in Frage. Doch war der Strafausspruch aufzuheben.

III. Der Generalbundesanwalt hat auch die Aufhebung des Strafausspruches gegen den Angeklagten Dr. ███████ beantragt.