BGH: Vorsorgliche Appendektomie ohne wirksame Einwilligung – Körperverletzung mit Todesfolge

Im Namen des Volkes

In der Strafsache gegen den Chirurgen Dr. med. Wilhelm E ████ aus ███, geboren █████ 1896 in ████, wegen fahrlässiger Körperverletzung

hat der 5. Strafsenat des Bundesgerichtshofs in der Sitzung vom 10. Februar 1959, an der teilgenommen haben:

Senatspräsident Sarstedt als Vorsitzender,

Bundesrichter Schmidt Bundesrichter Siemer Bundesrichter Schmitt Bundesrichter Dr. Börker als beisitzende Richter,

Landgerichtsrat █████████ als Vertreter der Bundesanwaltschaft,

██████████████████ als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle,

Die Revision des Angeklagten gegen das Urteil des Landgerichts in Braunschweig vom 22. Mai 1958 wird verworfen. Dieser Beschwerdeführer hat die Kosten seines Rechtsmittels zu tragen.

Auf die Revisionen der Staatsanwaltschaft und der Nebenkläger wird das Urteil mit den Feststellungen aufgehoben.

Der Angeklagte ist hinreichend verdächtig, am 9. November 1954 in Braunschweig Annerose ██ vorsätzlich an der Gesundheit beschädigt und dadurch fahrlässig ihren Tod verursacht zu haben, indem er an ihr ohne Einwilligung der Eltern, ohne Anamnese und ohne das Krankenblatt des █████████ beizuziehen, eine nicht erforderliche Blinddarmoperation vornahm, deren tödlicher Ausgang für ihn vorhersehbar war – Verbrechen nach §§ 226, 56 StGB.

Die Sache wird zur neuen Verhandlung und Entscheidung an das Schwurgericht in Braunschweig zurückverwiesen. Dieses hat auch über die Kosten der von der Staatsanwaltschaft und den Nebenklägern eingelegten Revisionen zu befinden.

Von Rechts wegen

Die 17-jährige Annerose W██, die bei ihren Eltern in einem Dorf bei ██████ wohnte, suchte wegen einer Erkältung den praktischen Arzt ████████ in ███ auf. Nach Abschluss der eigentlichen Konsultation fragte er sie nach ihrem Allgemeinbefinden. Sie antwortete, dass sie am Vortage Schmerzen im rechten Unterbauch gehabt habe. ██████████ erklärte darauf, dass es sich wohl um eine Blinddarmentzündung handeln könne, die eine alsbaldige chirurgische Untersuchung oder Beobachtung erfordere, weil bei plötzlicher Verschlimmerung im Wohnort der Patientin keine rechtzeitige Hilfe gewährleistet sei. Deshalb wies er sie zur stationären Beobachtung in die Klinik ein, deren Leiter der angeklagte Chirurg ist. Dorthin begab sie sich, nachdem sie ihre Mutter verständigt hatte. Der Angeklagte ließ ihre Temperatur messen, die 36,9° betrug, und untersuchte sie. Außer einer leichten Druckschmerzempfindlichkeit im rechten Unterbauch stellte er nichts fest, was auf eine Entzündung des Wurmfortsatzes deutete. Nach seiner Überzeugung handelte es sich um ein „Intervall nach einem akuten Schub“.

Er hielt die Entfernung des Wurmfortsatzes „nicht für erforderlich, aber für gegeben“.

Von einer Anamnese sah er ab. So erfuhr er nicht, dass der Patientin zweieinhalb Jahre früher von dem ihm benachbarten Internisten Dr. ███████ die Mandeln herausgenommen worden waren, und dass Dr. ███████ folgenden Befund erhoben hatte: „Mäßige Blutarmut, Neigung zu Zahnfleischblutungen. Patientin spricht auf blutgerinnende Medikamente nicht erwartungsgemäß an. Verdacht der mangelnden Blutgerinnungsfähigkeit. Gerinnungszeit 3 1/2 Minuten, Blutungszeit 4 1/2 Minuten. Gerade noch an der oberen Grenze der Norm.“

Der Angeklagte nahm keine Blutsenkung vor und unterließ auch eine Bestimmung des Blutbildes.

Er sprach nicht mit den Eltern. Er wusste zwar, dass es ihrer Genehmigung zu dem Eingriff bedurfte, glaubte aber, dass die Aufnahmeschwester diese Genehmigung eingeholt hatte. In Wahrheit hatte die Schwester nur auf die Frage der Mutter nach dem Befinden ihrer Tochter mitgeteilt, es gehe ihr gut, die Bettwärme habe ihr gutgetan, sie sei fieberfrei und habe auch keine Schmerzen. Auf die Bemerkung der Mutter, das wäre ja wundervoll, dann brauche ihre Tochter nicht operiert zu werden, hatte die Schwester entgegnet, das müsse dem Arzt überlassen bleiben.

Am nächsten Morgen entfernte der Angeklagte kunstgerecht den Wurmfortsatz. Am darauf folgenden Morgen entleerte die Patientin Blut aus dem Darm. Der Angeklagte gab Clauden zur Blutgerinnung und Periston zur Auffüllung des Kreislaufs. Die Blutung wurde geringer, kam aber nicht zum Stehen. Mittags war die Patientin auffallend blass und gelblich verfärbt. Nachmittags verlor sie eine erhebliche Menge Blut aus dem Mastdarm. Der Angeklagte ließ ihr wieder Clauden und Periston geben. Gegen Abend war sie kaum noch ansprechbar. Da sich jetzt im Mastdarm kein Blut mehr fand, glaubte der Angeklagte, die Blutung sei zum Stehen gekommen. Zur weiteren Gerinnung ließ er ihr Gelatinepudding geben; sie brach ihn aber wieder aus. Später stand sie „offenbar in einer auf den Blutverlust zurückzuführenden Umnachtung“ auf, brach in einem Kreislaufkollaps zusammen und verlor erneut Blut aus dem Mastdarm. Der Angeklagte ließ wiederum Clauden und Periston geben, ferner Cardiazol, Sympathol und Kampfer zur Anregung der Herztätigkeit.

Nunmehr ließ er, bedenklich geworden, die Eltern benachrichtigen. Ihnen gegenüber äußerte er, obwohl die Blutungen nur aus dem Mastdarm und nicht aus dem Geschlechtsteil kamen, den Verdacht einer Tubenschwangerschaft. Der Vater sagte ihm, er habe als Angehöriger der Blutgruppe schon öfter Blut gespendet, und bat ihn dringend, sofort eine Blutübertragung vorzunehmen. Das lehnte der Angeklagte ab. Auch die Beiziehung eines anderen Arztes lehnte er ab. Die Kranke war jetzt bewusstlos. Am nächsten Morgen ließ der Angeklagte ihr Periston und Kochsalzlösung geben. Unmittelbar darauf starb sie. Die Leichenöffnung ergab nicht, welches die Ursache der Nachblutung war. Das Blut hatte sich aus dem Operationsgebiet in das Innere des Dickdarms ergossen.

Die Strafkammer hat den Angeklagten, gegen den das Verfahren wegen fahrlässiger Tötung eröffnet worden war, nur wegen fahrlässiger Körperverletzung verurteilt, und zwar zu 1000 DM Geldstrafe. Sie ist dem hämatologischen Sachverständigen darin gefolgt, dass Annerose W██ nicht an einer Blutkrankheit gelitten haben könne, weil nach der Mandeloperation keine Nachblutung eingetreten sei, und dass dies beim Angeklagten selbst dann, wenn er den Befund des ███████ gekannt hätte, „auch bei sorgfältigster Abwägung möglicher Operationsfolgen Bedenken in Richtung auf eine Nachblutung völlig hätte ausräumen müssen“.

Aus diesem Grunde verneint die Strafkammer fahrlässige Tötung, zumal auch der genaue Ursachenablauf nicht feststehe. Nach ihrer Ansicht beruht es aber auf Fahrlässigkeit, dass der Angeklagte an die Einwilligung der Eltern in den Eingriff glaubte. Deshalb sei dieser Eingriff selbst als fahrlässige Körperverletzung strafbar.

Die Revisionen des Angeklagten, der Staatsanwaltschaft – die von der Bundesanwaltschaft teilweise vertreten wird – und der Eltern als Nebenkläger rügen Verletzung des sachlichen Strafrechts; Staatsanwaltschaft und Nebenkläger beanstanden auch das Verfahren.

Die Revisionen der Staatsanwaltschaft und der Nebenkläger haben Erfolg. Auf ihre Verfahrensrügen braucht der Senat nicht einzugehen, weil die Sachbeschwerde durchgreift.

Die rechtliche Beurteilung dieses Sachverhalts muss von dem Unterschied zwischen einem erforderlichen und einem nicht erforderlichen ärztlichen Eingriff ausgehen. Der Angeklagte hat selbst erkannt, dass der Eingriff nicht nötig war. Gemeint war damit, dass er ihn nur für „gegeben“ hielt, der Wurmfortsatz nur vorsorglich entfernt werden sollte, um die mehr oder weniger naheliegende Möglichkeit einer neuen Entzündung zu beseitigen. Bei einem solchen Eingriff ist das Für und Wider weit sorgfältiger abzuwägen als bei einem Zustand, der das Leben des Kranken augenblicklich und unmittelbar bedroht. Das ist ein Unterschied, der nach Ansicht des Senats jedem Laien und erst recht jedem Arzt ohne Weiteres einleuchten muss.

Dieser Unterschied spielt eine Rolle zunächst für die Einwilligung des Kranken (oder seiner Erziehungsberechtigten) und für die Sorgfalt, mit der ein Arzt bei der Einholung dieser Einwilligung verfahren und mit der er sich über ihr Vorliegen, ihre Wirksamkeit und ihren Umfang vergewissern muss. Hat der Arzt einen Patienten vor sich, dessen Leben nach seiner ärztlichen Ansicht bedroht ist, wenn er ihn nicht sofort operiert, so braucht er mit der Einwilligung nicht viel Umstände zu machen. Er wird unter solchen Verhältnissen die Hinwilligung einfach darin erblicken dürfen, dass der Kranke bei ihm zur Behandlung erscheint, oder doch darin, dass er der ihm mitgeteilten Operationsabsicht nicht widerspricht. Das mag in solchen Fällen sogar dann gelten, wenn der Kranke minderjährig ist. Es kommt auf die Urteilsfähigkeit des Patienten an. Auch einem Minderjährigen kann je nach den Umständen hinreichendes Verständnis zugetraut werden, um das Für und Wider verständig gegeneinander abzuwägen und die Tragweite seiner Einwilligung zu erkennen, wenn es um die sofortige Notwendigkeit eines lebensrettenden Eingriffs geht.

Davon konnte hier aber nicht die Rede sein. Annerose W██ war kaum krank. Ihrem Leben und ihrer Gesundheit drohte keine Gefahr, mindestens keine unmittelbare Gefahr. Unter solchen Umständen ist die Einwilligung in einen Eingriff, der mit einer Eröffnung der Bauchhöhle verbunden ist, nur dann wirksam, wenn der Einwilligende in der Lage gewesen ist, das Für und Wider genau zu beurteilen und gegeneinander abzuwägen. Das würde voraussetzen, dass ein Arzt (nicht etwa eine Krankenschwester) dem Einwilligungsberechtigten die Gründe und Gegengrunde eingehend auseinandersetzt, ihm Gelegenheit zu weiteren Fragen und Zeit zu ruhiger Überlegung gibt. Zu den Gegengünden gehört vor allem die Sterblichkeitsrate bei solchen Eingriffen. Ist ein Eingriff, der nicht ungefährlich ist, nicht nötig, so muss das dem Einwilligenden gesagt werden. Nicht jeder setzt sich außer einem schmerzhaften Krankenlager und geldlichen Opfern einer auch nur entfernten Möglichkeit eines tödlichen Ausgangs aus, nur um vor künftigen Blinddarmentzündungen geschützt zu sein, die vielleicht gar nicht eintreten. Eine solche Entscheidung trifft übrigens gerade ein verständiger Minderjähriger auch nicht allein. In diesen Fällen muss sich der Arzt daher stets persönlich mit den Erziehungsberechtigten in Verbindung setzen.

Der Angeklagte wusste, dass er das nicht getan hatte. Er wusste sogar, dass der Schwester, die nach seiner Ansicht die Einwilligung eingeholt hatte, selbst nicht bekannt war, dass die Operation nicht erforderlich sei. Er wusste also auch, dass bei den Eltern nicht die Voraussetzungen vorlagen, unter denen allein sie eine rechtlich wirksame Einwilligung erteilen konnten. Mithin irrte er nicht über Tatsachen. Hätten sie vorgelegen, so hätten sie sein Verhalten gerechtfertigt. Der gesamte Tatbestand, aus dem sich seine strafrechtliche Verantwortung ergibt, war ihm nach den Feststellungen der Strafkammer zweifelsfrei bekannt. Sollte er geirrt haben, dann höchstens darüber, unter welchen Voraussetzungen die elterliche Einwilligung einen Rechtfertigungsgrund für ihn abgeben konnte. Das wäre ein Verbotsirrtum, der nichts daran ändert, dass der Angeklagte nach den bisherigen Feststellungen der vorsätzlichen und nicht der fahrlässigen Körperverletzung schuldig ist.

Auch in der Frage, ob der Angeklagte den Tod der Patientin fahrlässig verursacht hat, irrt die Strafkammer, weil sie nicht berücksichtigt, dass „gegebene“ Eingriffe höhere Anforderungen an die Sorgfalt des Arztes stellen als notwendige Eingriffe. Kommt ein Patient in einem unmittelbar lebensbedrohlichen Zustand ins Krankenhaus, so wird der gewissenhafteste Arzt mancherlei Bedenken zurückstellen. Er wird unter Umständen auf eine Anamnese verzichten, er wird es vielleicht auch darauf ankommen lassen müssen, ob irgendwelche körperlichen Zustände des Kranken, die er nicht so schnell erforschen kann, die Gefahren des notwendigen Eingriffs erhöhen. Wenn der Eingriff, soll er überhaupt noch Hilfe bringen, eilig ist, so wird der Arzt eine solche Gefahr eben in Kauf nehmen müssen. Dann trifft ihn auch bei ungünstigem Ausgang kein Vorwurf.

So lag es hier aber nicht. Es bestand nicht die geringste Eile. Nicht nur zu einer Anamnese und zur Heranziehung des von █████████ aufgezeichneten Befundes wäre hinreichend Zeit gewesen; der Angeklagte hätte auch eigens aus diesem Anlass das Blut der Patientin noch selbst untersuchen lassen können. Die möglichst genaue Kenntnis seiner Beschaffenheit war schon zur Entscheidung für oder gegen die Vornahme des nur „gegebenen“ Eingriffs erforderlich. Hätte bei solcher Kenntnis die Entscheidung des Angeklagten selbst wirklich immer noch für die „Gegebenheit“, die Rätlichkeit des überflüssigen Eingriffs ausfallen dürfen, so wäre er außerdem verpflichtet gewesen, auch dieses zusätzliche Bedenken den Eltern vorher mitzuteilen. Außerdem hätte schon vor dem Eingriff, wenn er nicht als zu gefährlich unterbleiben musste, alles getan werden müssen, um die Blutgerinnung zu beschleunigen.

Was der hämatologische Sachverständige hierzu gesagt hat, liegt zum Teil neben der Sache, zum anderen Teil außerhalb seiner Zuständigkeit. Neben der Sache liegt es, ob die Hämatologie einen Zustand, wie ███████ ihn bei Annerose ██ festgestellt hat, als „Blutkrankheit“ bezeichnet oder ob sie ihn noch zur „Norm“ rechnet oder nicht. Fragen der fachlichen Begriffsbestimmung und des fachlichen Sprachgebrauchs sind in dem hier gegebenen rechtlichen Zusammenhang gleichgültig. Entscheidend ist nur, dass der von Dr. ███████ festgestellte besondere Zustand den Eingriff gefährlicher machte, als der Angeklagte ihn ohne Kenntnis von diesem Zustand ansah. Die Ansicht des Sachverständigen, der Angeklagte hätte „auch bei sorgfältigster Abwägung“ keine Bedenken hinsichtlich einer Nachblutung zu haben brauchen, bewegt sich nicht auf ärztlichem, sondern auf rechtlichem Gebiet. Sie ist falsch. Der Sachverständige stellt damit entweder allgemein zu geringe Anforderungen an die ärztliche Sorgfaltspflicht oder er verkennt, dass diese Sorgfaltspflicht bei „gegebenen“, nur vorsorglichen Eingriffen dieses Gefahrlichkeitsgrades erheblich höher ist als bei notwendigen Eingriffen.

Dass die Operation es war, die den Tod verursacht hat, bezweifelt die Strafkammer nicht. Es liegt nahe, dass der Angeklagte nach pflichtgemäßer Feststellung des Blutzustandes entweder nicht operiert haben würde oder dass ihn – hätte er den Eingriff dennoch vorgenommen – der Vorwurf unterlassener oder unrichtiger Abwägung zwischen der Gefahrlichkeit und dem Nutzen des Eingriffs treffen müsste. In beiden Fällen hätte er den Tod fahrlässig herbeigeführt. Dass die Ursache der Nachblutungen nicht feststeht, ändert daran nichts. Fahrlässigkeit setzt nicht voraus, dass der Ursachenablauf in allen seinen Einzelheiten voraussehbar war. Dass eine Verblutung als Operationsfolge eintritt, wenn die Blutgerinnungszeit erhöht ist und der Patient auf blutgerinnende Mittel nicht erwartungsgemäß anspricht, ist voraussehbar.

Die Sachverständigen haben von der entfernten Möglichkeit eines „Schocksyndroms“ als Ursache der Nachblutung gesprochen, jedoch gemeint, dies sei ein so seltenes Ereignis, dass ein Chirurg es nicht in den Kreis seiner Erwägungen einzubeziehen brauche. Welchen Einfluss diese Möglichkeit auf die rechtliche Beurteilung hat, lässt sich ohne nähere Feststellungen nicht sagen. Sollte der Tatrichter diese Möglichkeit trotz des Fehlens aller Anhaltspunkte im vorliegenden Fall als unwiderlegbar ansehen und dem Angeklagten zugute halten, so müsste dargetan werden, wie selten oder häufig diese Erscheinung ist, damit beurteilt werden kann, ob sie bei einer nur „gegebenen“ Operation nicht doch zusammen mit deren übrigen Gefahren berücksichtigt werden musste.

Nach den bisherigen Feststellungen hat der Angeklagte die Patientin vorsätzlich körperlich verletzt. Er ist hinreichend verdächtig, dadurch fahrlässig ihren Tod verursacht zu haben. Deshalb war das Verfahren an das Schwurgericht zurückzuverweisen, das über den Vorwurf der Körperverletzung mit Todesfolge zu verhandeln und zu entscheiden hat.

Die Nachprüfung des angefochtenen Urteils hat dagegen keinen Fehler ergeben, durch den der Angeklagte beschwert wäre. Eine Einwilligung von Annerose W██ war nach dem oben Gesagten nicht wirksam. Deshalb hat der Senat die Revision des Angeklagten verworfen.