Fahrlässige Tötung durch Arzt: Anforderungen an Kausalität bei Behandlungsunterlassen

BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL

in der Strafsache gegen den Facharzt für innere Medizin Professor Dr. med. Bernd ███ aus ███, geboren ███ 1939 in ██, wegen fahrlässiger Tötung

Der 2. Strafsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die mündliche Verhandlung vom 31. Januar 1979 in der Sitzung vom 2. Februar 1979, an denen teilgenommen haben:

Vorsitzender Richter am Bundesgerichtshof Schumacher,

die Richter am Bundesgerichtshof Dr. Mesl, Dr. Müller, Dr. Meyer, B. Maier als beisitzende Richter,

Richter am Kammergericht Dr. ███ als Vertreter der Bundesanwaltschaft,

Rechtsanwalt ████████ aus ███, Rechtsanwalt Dr. ████████, Rechtsanwalt Dr. ██████ ███ als Verteidiger des Angeklagten,

Rechtsanwalt ████████ aus ██████, Rechtsanwalt Dr. ██████ aus ██ als Vertreter der Nebenkläger,

Justizangestellte ███████ als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle,

Auf die Revision des Angeklagten wird das Urteil des Landgerichts in Mainz vom 29. November 1977 mit den Feststellungen aufgehoben.

Die Sache wird zu neuer Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des Rechtsmittels, an eine andere Strafkammer des Landgerichts zurückverwiesen.

Von Rechts wegen

Im Jahre 1974 war der Angeklagte, der zwei Jahre vorher die Anerkennung als Facharzt für innere Medizin erlangt hatte, als Assistenzarzt in der Hochdruckambulanz der Ersten medizinischen Klinik der Universität ██ tätig. Vom 21. März 1974 an tat dort auch die Ärztin Dr. ████ als Assistenzärztin Dienst. Sie hatte erst im voraufgegangenen Monat die Approbation erhalten. Sie war dem Angeklagten, obwohl dieser damals die Stellung eines Assistenzprofessors bekleidete, nicht untergeordnet. Es bestand aber aufgrund einer mit dem Leiter der Hochdruckambulanz getroffenen Absprache die Übung, dass die dienstjüngeren Assistenzärzte ihre Fälle mit den erfahreneren Kollegen besprachen und sich hinsichtlich ihres weiteren Vorgehens beraten ließen.

Am 31. Mai 1974 fand sich der damals 24-jährige spanische Gastarbeiter Raphael ███ ██ in der Hochdruckambulanz zur Untersuchung ein. Die Ärzte im Stadtkrankenhaus [REDACTED] hatten bei ihm den Verdacht auf ein Phäochromozytom diagnostiziert und ihn in die Hochdruckambulanz überwiesen, um ihre Diagnose überprüfen zu lassen. Der Patient wurde Frau Dr. ████ zugeteilt. Diese nahm eine körperliche Untersuchung vor und führte die Anamnese durch. Da sie sich wegen ihrer mangelnden Erfahrung bei der Beurteilung des Patienten nicht hinreichend sicher fühlte, trug sie den Fall dem Angeklagten vor. Dieser schloss sich aufgrund der ihm gegebenen Informationen vorläufig der Diagnose „Phäochromozytom“ an. Er hielt diesen Verdacht aber nur mit einer Wahrscheinlichkeit von 50 % für begründet. Er entschied sich, das in der Klinik bei Verdacht auf Phäochromozytom übliche Diagnoseprogramm ambulant durchzuführen (Messungen des Blutdrucks, Harnuntersuchungen), und beriet Frau Dr. ██████ entsprechend. Ferner schlug er ihr vor, den Patienten sich nach vier Wochen wieder vorstellen zu lassen. Er sah den Patienten auch und sprach mit ihm, nahm jedoch keine eigene Untersuchung vor. Frau Dr. ██ █████████ behandelte den Patienten entsprechend den ihr erteilten Ratschlägen und entließ ihn nach Hause. Der Angeklagte teilte am selben Tag den Ärzten im Stadtkrankenhaus [REDACTED] das Ergebnis der Untersuchung mit.

Am 29. Juli 1974 begegnete er nach Rückkehr aus einem vom 15. Juni bis 15. Juli währenden Urlaub dem Patienten in der Klinik zufällig wieder. Er ordnete eine Ausweitung der diagnostischen Maßnahmen an und bestellte den Patienten für den 2. August 1974 wieder in die Klinik. Nachdem die neuerlichen diagnostischen Maßnahmen den Verdacht auf das Vorliegen eines Phäochromozytoms erhärtet hatten, veranlasste er die sofortige stationäre Aufnahme des Patienten. Am 3. August 1974 starb dieser in der Klinik. Todesursache war ein Phäochromozytom in der linken Nebenniere.

Das Landgericht hat den Angeklagten der fahrlässigen Tötung für schuldig befunden und ihn zu einer Geldstrafe verurteilt. Es geht dabei ausschließlich vom Verhalten des Angeklagten bei der Vorstellung des Patienten am 31. Mai 1974 aus und sieht den entscheidenden Fehler bei der Behandlung darin, dass dieser entsprechend der Anordnung des Angeklagten nicht alsbald in die Klinik aufgenommen, sondern nur einer ambulanten Behandlung unterzogen wurde. Der Angeklagte beanstandet mit der Revision das Verfahren und rügt Verletzung sachlichen Rechts; das Rechtsmittel hat Erfolg.

I.

Auf die im Ergebnis unbegründeten Verfahrensrügen braucht nicht besonders eingegangen zu werden, weil die Revision mit der Sachrüge durchgreift.

1. Mit Recht erblickt das Landgericht das strafbare Verhalten des Angeklagten nicht in einem Tun, sondern in einem Unterlassen. Die fehlerhaften Anordnungen, die dem Angeklagten zur Last gelegt werden, und ihre Ausführung waren für den Tod des Patienten ███████ nicht ursächlich; sie haben der mit dem Phäochromozytom vorgegebenen Ursache keine weitere hinzugefügt. Die dem Angeklagten zurechenbare, in einem weiteren Sinn zu verstehende Ursache für den Eintritt des Todes lag nach dem Vorwurf, so wie er in dem angefochtenen Urteil erhoben wird, allein in der Tatsache, dass er es unterließ, die zu einer raschen und gesicherten Diagnose führenden Maßnahmen zu ergreifen und damit eine Bedingung zu setzen, die den zum Tod hinführenden Geschehensablauf unterbrochen hätte. Dafür hat er rechtlich einzustehen. Dabei macht es keinen entscheidenden Unterschied, ob die Garantenpflicht auf Vertrag beruhte oder in der tatsächlichen Übernahme der ärztlichen Behandlung wurzelte, die in vorliegendem Fall nur die Überprüfung und Sicherung einer Diagnose zum Ziel hatte. Zwischen dem Patienten ██ und der Universitätsklinik ████ wird, wie das die Regel ist, in Ansehung dieser ärztlichen Behandlung ein Vertrag zustande gekommen sein, zu dessen Erfüllung sich die Klinik auch des Angeklagten bedient hatte. Dieser hatte auf Grund der mit dem Leiter der Hochdruckambulanz getroffenen Absprache der dienstjüngeren Assistenzärztin bei Bedarf mit Rat zur Seite zu stehen und bei Erfüllung der Pflichten, die die Klinik gegenüber den Patienten hatte, behilflich zu sein. Ungeachtet dessen ist er in jedem Fall dadurch in eine Garantenstellung eingetreten, dass er es nicht bei Ratschlägen bewenden ließ, sondern sich entscheidend in die Behandlung des Patienten einschaltete. Seine Anordnungen waren allein maßgeblich und wurden von der Ärztin Dr. ███, der für eigene Entscheidungen die erforderliche Erfahrung fehlte, aufs Wort befolgt. Der Angeklagte hatte damit die Behandlung des Patienten selbst in die Hand genommen. Sein weiteres Verhalten verdeutlichte das. So sprach der Angeklagte persönlich mit dem Patienten, als dieser sich am 31. Mai 1974 vorstellte. Er unterrichtete an diesem Tag auch selbst die einweisenden Ärzte von dem Ergebnis der Untersuchung. Des Weiteren griff er sogleich wieder in die Behandlung des Patienten ein, als er ihm am 29. Juli 1974 zufällig in der Klinik wiederbegegnete.

2. Die Annahme des Landgerichts, zwischen den Versäumnissen des Angeklagten und dem Tod des Patienten bestehe ein ursächlicher Zusammenhang, wird indes von den Feststellungen nicht getragen.

Gestützt auf die Gutachten von Sachverständigen geht die Strafkammer davon aus, dass eine sofortige oder auch nur alsbaldige stationäre Aufnahme in die Klinik eine frühere Sicherung der Diagnose gewährleistet und alsdann mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit eine noch rechtzeitige, das Leben des Patienten rettende Operation erlaubt hätte. Das Urteil lässt jedoch für diese Annahme eine schlüssige, in sich widerspruchsfreie Begründung vermissen. Die Strafkammer stellt fest, infolge der falschen Anordnungen des Angeklagten am 31. Mai 1974 sei die „Sicherung der Diagnosestellung“ um Wochen verzögert worden (UA S. 20). Sie scheint demnach überzeugt davon gewesen zu sein, dass sich bei pflichtgemäßem Handeln die Diagnose wesentlich früher hätte verifizieren lassen. Das lässt sich aber nicht mit folgendem Satz der Urteilsgründe in Einklang bringen: „Bei einer sofortigen, aber auch bei einer alsbaldigen stationären Aufnahme, wie sie der Sachverständige Professor █████ für angezeigt gehalten hat, hätten im Anschluss an diese Hochdruckkrisen sofort durchgeführte Harnuntersuchungen die Sicherung der Diagnose des Phäochromozytoms erbringen können“ (UA S. 20). Danach wäre eine Sicherung der Diagnose keineswegs gewiss, sondern nur denkbar gewesen. In diesem Fall könnte aber ein ursächlicher Zusammenhang zwischen der Pflichtenverletzung, die dem Angeklagten zum Vorwurf gemacht wird, und dem Tod des Patienten nicht mehr angenommen werden. Denn die Operation setzte eine von jeder Ungewissheit befreite Diagnose voraus.

Zu einer abweichenden Beurteilung führt es auch nicht, wenn man davon ausgeht, dass das Landgericht sich mit dem Wort „können“ nur im Ausdruck vergriffen hat. Den Feststellungen lässt sich nämlich nicht entnehmen, aus welchen Tatsachen es die Gewissheit ableitet, dass bei einer sofortigen stationären Behandlung des Patienten eine wesentlich frühere, das Vorhandensein eines Phäochromozytoms sicher anzeigende Diagnose möglich gewesen wäre. Davon könnte nur die Rede sein, wenn in der Zeit vom 31. Mai bis 2. August 1974 entweder (entgegen den ambulanten Befunden) eine in der Klinik vorgenommene ständige Kontrolle der Harnwerte mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit zu einem die Operation aussichtsreich machenden Zeitpunkt einen über dem Normbereich liegenden Gehalt an Katecholaminen und an Vanillinmandelsäure ergeben hätte oder wenn dort etwa ein anderer Weg zu einer sicheren Diagnose beschritten worden wäre. Zu der zweiten denkbaren Alternative sagt das Urteil nichts, obwohl sich jedenfalls für den Nichtmediziner die Erwägung aufdrängt, dass eine operative Entfernung des Phäochromozytoms die Kenntnis der für den Eingriff in Betracht kommenden Körperstelle voraussetzt, die eventuell auch schon vor der Feststellung eines den Befund erhärtenden Harnwerts möglich sein könnte. Zur Frage der Harndiagnose erscheint im Übrigen beachtlich, dass, wie in den Urteilsgründen ausdrücklich gesagt ist, Katecholamine nicht nur kontinuierlich, sondern auch massiv und anfallsweise in den Blutkreislauf abgegeben werden, sodass längere symptomfreie Intervalle bestehen können. Die Ausführungen des Urteils geben keine Auskunft darüber, ob und in welchem Umfang im gegebenen Fall solche Intervalle auszuschließen waren. Es äußert sich auch nicht dazu, ob bei stationärer Aufnahme statt der vom Angeklagten am 31. Mai angeordneten dreimaligen Harnuntersuchung mehr Harnuntersuchungen stattgefunden hätten, ob insbesondere jedes Auftreten von extrem hohem Blutdruck, der in der fraglichen Zeit an 16 Tagen zu verzeichnen war, zu einer Harnuntersuchung geführt hätte.

Eine weitere Unklarheit ergibt sich daraus, dass der Patient den Urin möglicherweise nicht jeweils über 24 Stunden, sondern nur während 6 Stunden gesammelt hatte. Die Strafkammer sieht darin eine Fehlerquelle für die Analyse, geht jedoch nicht darauf ein, in welcher Form sich dieser Fehler, aus dem, solange er nicht feststeht, nichts zugunsten des Angeklagten hergeleitet werden könnte, auf das Untersuchungsergebnis auswirken konnte. Ebenso ist eine Auseinandersetzung damit zu vermissen, dass der Angeklagte am 31. Mai nur die der Feststellung von Katecholaminen mittelbar dienende Vanillinmandelsäurebestimmung und nicht auch die unmittelbare Bestimmung der Katecholamine aufgrund der vom Patienten gesammelten Urinmengen anordnete. Vielleicht ist dieses zweite Verfahren zuverlässiger. Jedenfalls fällt auf, dass der Angeklagte, als er dem Patienten am 29. Juli 1974 zufällig wiederbegegnete, sogleich die Untersuchung von Harnproben auf Katecholamine anordnete.

Die Strafkammer hatte es ferner nicht bei der Feststellung bewenden lassen dürfen, die Diagnose hätte bei einer sofortigen oder auch nur alsbaldigen stationären Aufnahme „wesentlich früher“ gesichert werden können. Sie hätte versuchen müssen, den Zeitpunkt zu ermitteln, in dem spätestens die genaue Diagnose vorgelegen hätte. Alsdann hätte mit Hilfe der Sachverständigen der Zeitraum bestimmt werden müssen, binnen dessen die Operation hätte vorgenommen werden können. Des Weiteren hätte sich die Strafkammer in ihrem Urteil mit den Risiken auseinandersetzen müssen, mit denen eine operative Entfernung des Phäochromozytoms belastet gewesen wäre. Es erscheint ohne nähere Begründung keineswegs selbstverständlich, dass eine Operation das Leben des Patienten gerettet hätte.

Schließlich ist noch auf einen anderen Widerspruch im angefochtenen Urteil hinzuweisen. Die Strafkammer hat das Gutachten von Professor Dr. ███████████ gewürdigt, dass zwar nicht eine sofortige, so doch eine alsbaldige stationäre Aufnahme des Patienten angezeigt gewesen wäre. Dieser Schluss kann indessen aus dem Gutachten, so wie es im Urteil wiedergegeben ist (UA S. 18), nicht unbedingt gezogen werden. Der Sachverständige hat dort die Auffassung vertreten, zunächst hätte „eine über den Zeitraum von einer Woche alle zwei Tage ambulant durchgeführte Untersuchung genügt. Sodann hätte erneut über eine stationäre Aufnahme entschieden werden müssen und der Patient hätte bei Vorliegen unklarer Laborbefunde auch kurzzeitig zur stationären Beobachtung aufgenommen werden müssen.“ Wie die Strafkammer an anderer Stelle darlegt, setzt der zur Diagnose unerlässliche Nachweis der Katecholamine und der Vanillinmandelsäure im Harn voraus, dass der Harn unmittelbar nach einem Anfall von Bluthochdruck gesammelt sein muss (UA S. 8). Folglich wäre eine über einen Zeitraum von einer Woche alle zwei Tage vorgenommene Analyse des Harns sinnlos gewesen, wenn der Patient in dieser Zeit von Anfällen verschont geblieben wäre. Hätte der Patient ██████ in der auf den 31. Mai 1974 folgenden Woche keinen Anfall gehabt, hätten die vom Sachverständigen Professor Dr. ███ für richtig erachteten Untersuchungen keinen krankhaften Befund ergeben können. Die Analysen hätten demzufolge auch keine Unklarheit aufgewiesen, sodass bei richtigem Verständnis des Gutachtens eine stationäre Beobachtung überhaupt nicht mehr in Betracht gekommen wäre.

II.

Da das angefochtene Urteil auf die Sachrügen hin schon wegen der unzureichenden Feststellungen zum ursächlichen Zusammenhang keinen Bestand haben kann, braucht auf die weiteren im Rahmen der Sachrüge vorgetragenen Beanstandungen der Revision nicht eingegangen zu werden. Jedoch gibt der Senat für die neue Verhandlung und Entscheidung folgenden Hinweis:

Die Vorhersehbarkeit des Geschehensablaufs, die eine der Voraussetzungen für ein Verschulden ist, findet nicht unbedingt und ausschließlich eine Erklärung in der „langjährigen ärztlichen Erfahrung“ des Angeklagten (UA S. 20). Der Angeklagte war, als er die Behandlung des Patienten ████ übernahm, erst zwei Jahre Facharzt für innere Krankheiten. Rechnet man die Zeit seiner Ausbildung zum Facharzt mit ein, verfügte er damals über eine siebenjährige fachärztliche Erfahrung. Es lässt sich denken, dass er während dieser Zeit keine oder nur ungenügende Erfahrungen auf dem Gebiet der Phäochromozytom-Erkrankungen hatte sammeln können. Denn das Phäochromozytom ist nach den Urteilsfeststellungen eine verhältnismäßig seltene Krankheit (UA S. 8). Im Ergebnis könnten freilich mangelnde Kenntnisse und Erfahrungen den Angeklagten nicht entlasten. Dieser hätte dann Fehlentscheidungen als möglich vorhersehen können. Um sie zu vermeiden, hätte er die Behandlung des Patienten ablehnen oder aber bei dem Leiter der Hochdruckambulanz um Rat einkommen müssen.