Zystoskopien im AOP-Vertrag: Vergütung innerhalb des Regelleistungsvolumens

Sozialgericht Dortmund

Im Namen des Volkes

Urteil

In dem Rechtsstreit

der Berufsausübungsgemeinschaft Dr. B/Dr. C,

Klägerin

Prozessbevollmächtigte: Rechtsanwalt D

gegen

Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe, vertreten durch den Vorstand,

Beklagte

1) GKV-Spitzenverband, vertreten durch den Vorstand

Beigeladener

2) Kassenärztliche Bundesvereinigung, vertreten durch den Vorstand

Beigeladene

hat die 16. Kammer des Sozialgerichts Dortmund auf die mündliche Verhandlung vom 22.10.2014 durch die Vorsitzende, die Richterin am Sozialgericht E, sowie den ehrenamtlichen Richter F und den ehrenamtlichen Richter Dr. K für Recht erkannt:

Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits.

Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits.

Die Beteiligten streiten darüber, ob Zystoskopien nach GOP 26310 und 26311 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) einschließlich der dazugehörigen Begleitleistungen außerhalb der Morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) zu vergüten sind.

Die Klägerin ist eine fachgleiche urologische Berufsausübungsgemeinschaft, die in Menden an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt.

Mit Bescheid vom 17.08.2009 erkannte die Beklagte ihr für das Quartal I/2009 einen Honoraranspruch in Höhe von insgesamt 95.321,35 € zu. Der Betrag setzte sich zusammen aus 59.279,76 € für Leistungen des Regelleistungsvolumens - RLV -(einschließlich Überschreitung), 6.516,40 € Honorarvolumen für qualitätsgebundene Leistungen der diagnostischen Radiologie, 9.861,59 € für freie Leistungen innerhalb der MGV, 12.748,46 € für freie Leistungen außerhalb der MGV sowie 1.910,14 € für Leistungen an Patienten, die in den Zuständigkeitsbereich der Sonstigen Kostenträger (SKT) fallen. Die Leistungsanforderung für Leistungen, die dem RLV unterliegen, belief sich auf 77.369,88 €; darin waren 2.328,29 € für Leistungen nach GOP 26310 und 2.964,50 € für solche nach GOP 26311 enthalten.

Unter dem 15.10.2009 bzw. dem 13.01.2010 ergingen die Honorarbescheide für die beiden Folgequartale. Für II/2009 waren in dem festgesetzten Honorar von insgesamt 91.473,22 € (III/2009: 90.757,97 €) 55.566,19 € (III/2009: 55.977,67 €) für Leistungen des RLV (einschließlich Überschreitung), 6.242,92 € (III/2009: 5.183,41 €) zusätzliches Honorarvolumen für qualitätsgebundene Leistungen der diagnostischen Radiologie, 10.968,38 € (III/2009: 12.839,77 €) für freie Leistungen innerhalb der MGV, 17.004,53 € (III/2009: 15.383,69 €) für freie Leistungen außerhalb der MGV sowie 1.691,20 €(III/2009: 1.373,43 €) SKT- Leistungen enthalten. Die Leistungsanforderung für Leistungen, die dem RLV unterliegen, betrug 72.736,58 € (III/2009: 66.878,95 €); davon entfielen 2.635,80 € (III/2009: 1.757,20 €) auf Leistungen nach GOP 26310 und 3.449,60 € (III/2009: 2.452,45 €) auf solche nach GOP 26311.

Gegen diese drei Honorarbescheide legte die Klägerin jeweils Widerspruch ein, und zwar am 07.09.2009, 16.11.2009 bzw. 03.02.2010. Unter Bezug auf eine der Beklagten vorliegende Widerspruchsbegründung der vom BDU/UROWL unterstützten „Interessengemeinschaft Cystoskopie“ beanstandete die Klägerin, dass die Zystoskopien und deren Begleitleistungen innerhalb des RLV worden seien. Diese würden vom AOP-Vertrag erfasst und müssten deshalb außerhalb der MGV vergütet werden. Denn § 115 b SGB V schreibe für Vertragsärzte und Krankenhäuser bei der Erbringung von Leistungen nach dem AOP-Vertrag eine einheitliche Vergütung vor, und die Krankenhäuser unterlägen insoweit keiner Mengenbegrenzungsregelung. Diese Auffassung werde auch von der Beigeladenen zu 2) geteilt, wie sich aus der Protokollnotiz zu Teil A des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 27./28.08.2008 und 23.10.2008 ergebe. In diesem Zusammenhang stelle sich auch die Frage, ob die in den Quartalen I bis IV/2008 noch vollständig extrabudgetär nach dem AOP-Vertrag abgerechneten streitgegenständlichen Leistungen überhaupt ordnungsgemäß in die Ermittlung der RLV für die entsprechenden Quartale des Jahres 2009 eingeflossen seien. Schließlich sei auch die Reduzierung des „Röntgenzuschlags“ von 5 € auf 3,30 € nicht gerechtfertigt. Den Urologen seien insoweit ebenso angemessene Zuschläge zum RLV zu gewähren, wie es sie auch für andere Fachgruppen bereits gebe.

Mit Widerspruchsbescheid vom 24.05.2011, zugestellt am 26.05.2011, wies die Beklagte die drei Widersprüche zurück.

Daraufhin hat die Klägerin am Montag, dem 27.06.2011, die vorliegende Klage erhoben. Zur Begründung trägt sie vor:

Da ihre Zystoskopieleistungen nicht außerhalb der MGV, sondern als dem RLV unterliegende Leistungen vergütet worden seien, habe sie infolge der nur quotierten Abgeltung der Überschreitungsleistungen Honorarverluste erlitten, die sich in den drei streitbefangenen Quartalen auf 4.551,79 €, 5.592,48 € bzw. 3.822,36 € belaufen hätten. Hinzukämen die Honorarverluste bei den Begleitleistungen. Auf entsprechende Vorgaben des (Erweiterten) Bewertungsausschusses könne sie sich die Beklagte insoweit nicht mit Erfolg berufen. Bei gesetzeskonformer Auslegung sei dessen Beschluss vom 27./28.08.2008, Teil F Ziffer 2.2 in Verbindung mit Teil B Nr. 1.3 und Anlage 2 Nr. 2 zu Teil F sowie Teil A Ziffer 1.2 dahin zu verstehen, dass der Bewertungsausschuss die Leistungen nach GOP 26310 und 26311 dem RLV nur insoweit habe zuweisen wollen, als diese nicht im Rahmen des Vertrags über ambulantes Operieren erbracht würden. Anderenfalls verstieße dieser Beschluss nämlich gegen § 115 b SGB V. Danach hätten der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft (oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam) und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe sowie einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte zu vereinbaren. Diese Vertragspartner hätten in dem AOP-Vertrag vom 17.08.2006 (AOP-Vertrag 2006), der auch noch für das Jahr 2009 gegolten habe, die Zystoskopien und deren Begleitleistungen in Abschnitt 2 der Anlage 1 des Vertrags dem Katalog ambulanter Operationen zugeordnet und in § 7 des Vertrags bestimmt, dass die AOP-Katalogleistungen sowie die prä-, intra- und postoperativen Begleitleistungen mit einem festen Punktwert außerhalb der budgetierten und pauschalierten Gesamtvergütungen des Kassenärztlichen Vereinigungen zu vergüten seien. Über diese Festlegungen hätte sich der der (Erweiterte) Bewertungsausschuss nicht hinwegsetzen dürfen. Hieran ändere sich auch nichts dadurch, dass das Bundesschiedsamt am 24.8.2012 nach rechtskräftiger Aufhebung dieses Passus durch das Sozialgericht Berlin § 7 AOP-Vertrag dahingehend geändert habe, dass die Vergütung der AOP-Leistungen nach den vertragsärztlichen Vergütungssätzen vergütet würden und für das Jahr 2009 die gesamtvertraglichen Vereinbarungen unberührt blieben. Mit dem Auftrag, eine für Krankenhäuser und Vertragsärzte „einheitliche Vergütung“ festzusetzen, verfolge der Gesetzgeber das Ziel, gleiche Wettbewerbsbedingungen bei ambulanten Operationen zu schaffen. Da die Krankenhäuser die Zystoskopien ohne Mengenbegrenzung zum bundeseinheitlichen Orientierungswert vergütet bekämen, also eine Einzelleistungsvergütung erhielten, führe die innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung insoweit bestehende Mengenbegrenzung dazu, dass der Honorarauszahlungsanspruch zwischen den beiden sektoralen Leistungserbringern erheblich divergiere. Dies bedeute eine Wettbewerbsverzerrung, da die Vertragsärzte ihre Leistungen teilweise defizitär erbringen müssten. Entgegen der vom LSG Berlin-Brandenburg (Beschluss vom 15.07.2009, Az: L 7 B 74/08 KA ER) und vom Sozialgericht Berlin (Urteil vom 19.01.2011, Az: S 79 KA 977/06) vertretenen Ansicht gehe auch nicht an, zwischen der Höhe des Vergütungsanspruchs an sich und dem Auszahlungsanspruch zu differenzieren. Eine solche Differenzierung würde die Benachteiligung der urologischen Vertragsärzte, für die die Durchführung von Zystoskopien ohnehin mit höheren Vorhaltekosten verbunden sei als für die Krankenhäuser, noch weiter vertiefen. Wie das Bundessozialgericht mit Urteil vom 11.04.2002, Az: B 3 KR 25/01 R, festgestellt habe, sei jedoch die Vergütung „in jeder Hinsicht“ gleichzustellen. Gleiche Wettbewerbsbedingungen im Sinne der gesetzgeberischen Intention ließen sich nur dadurch erreichen, dass auch die Zystoskopien ohne Mengenbegrenzung und außerhalb der Gesamtvergütung vergütet würden. Die Aufhebung des § 87 d Abs. 4 SGB V belege, dass der Gesetzgeber gerade für den Bereich des Ambulanten Operierens eine außerbudgetäre Vergütung ohne Mengenbegrenzung zu einem festen Punktwert ermögliche. Das BSG habe in seinem Urteil vom 21.03.2012, Az: B 6 KA 21/11 R, die Rechtmäßigkeit eines Schiedsspruchs bestätigt, dem zufolge sämtliche AOP-Leistungen außerbudgetär vergütet werden sollten.

Die Klägerin beantragt,

die Honorarbescheide für die Quartale I bis III/2009 in der Fassung des

Widerspruchsbescheides vom 24.05.2011 abzuändern und die Beklagte

zu verpflichten, die Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des

Gerichts erneut zu bescheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie führt aus, dass die angefochtenen Honorarbescheide und die ihnen zugrunde liegenden Regelungen des Honorarverteilungsvertrags den Vorgaben des (Erweiterten) Bewertungsausschusses entsprächen, an die sie gebunden sei.

Die Beigeladenen haben keine Anträge gestellt.

Der Beigeladene zu 1) hat ausgeführt, dass die Leistungen des ambulanten Operierens keineswegs zwingend außerhalb der MGV zu vergüten seien. Vielmehr gehe § 87a Abs. 3 SGB V von dem Grundsatz der Vergütung innerhalb der MGV aus, sehe eine ausdrückliche Ausnahme nur bei der Substitutionsbehandlung Drogenabhängiger vor und eröffne im Übrigen die Möglichkeit, weitere Leistungen „auszudeckeln“, wenn diese besonders gefördert werden sollten oder soweit dies medizinisch oder aufgrund von Besonderheiten bei Veranlassung der Leistungserbringung erforderlich sei. Die innerhalb der MGV zu vergütenden Leistungen fielen gemäß § 87 b Abs. 2 SGB V i. d. F. des GKV-WSG grundsätzlich dem RLV; eine Ausnahme sei lediglich für die antragspflichtigen Leistungen der Psychotherapie vorgeschrieben und im Übrigen - wiederum nur für den Fall besonderer Förderungswürdigkeit oder wegen medizinischer oder aufgrund von Besonderheiten bei der Veranlassung der Leistungserbringung bestehender Erforderlichkeit - möglich. Die Zuständigkeit des Bewertungsausschusses zur Regelung der vertragsärztlichen Vergütung ambulanter Operationen ergebe sich daraus, dass diese Leistungen Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung seien.

Die Beigeladene zu 2) hat auf das Urteil des Bundessozialgerichts vom 23.03.2012, Az: B 6 KA 21/11 R hingewiesen. Danach sei davon auszugehen, dass die Zuordnung der in Rede stehenden Leistungen dem Gestaltungsspielraum der Gesamtvertragspartner unterliege.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und die beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen; diese Akten sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Die Kammer hat in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten handelt (vgl. § 12 Abs. 3 Satz 2 des Sozialgerichtsgesetzes - SGG -).

Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungs-(Bescheidungs-)klage im Sinne des § 54 Abs. 1 SGG zulässig. Sie ist jedoch nicht begründet. Die Klägerin wird durch die angefochtenen Honorarbescheide nicht in ihren Rechten verletzt; denn diese Bescheide sind rechtmäßig. Insbesondere ist nicht zu beanstanden, dass die Zystoskopien als dem RLV unterliegende Leistungen vergütet worden sind. Die Klägerin hat insoweit keinen Anspruch auf höhere Vergütung.

Die Abrechnungsbescheide stehen in Einklang mit der zum 01.01.2009 in Kraft getretenen „Vereinbarung über die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen auf der Grundlage der regionalen Euro-Gebührenordnung in Verbindung mit Regelleistungsvolumina“ (RLV-V), mit der die Beklagte und ihre Vertragspartner auf regionaler Ebene die insoweit auf Bundesebene gefassten Beschlüsse des (Erweiterten) Bewertungsausschusses umgesetzt haben.

Die RLV-V unterscheidet zwischen Leistungen, die Bestandteil der MGV sind (vgl. Ziffer 2.1) und solchen, die außerhalb der MGV zu vergüten sind (vgl. Ziffer 2.2). Bei den Leistungen innerhalb der MGV wiederum wird unterschieden zwischen Leistungen, die dem Regelleistungsvolumen (RLV) unterliegen (vgl. Ziffer 2.1), und den sogenannten freien (d.h. nicht dem RLV unterliegenden) Leistungen (vgl. Ziffer 3.2). Wie sich u.a. aus der Präambel zur RLV-V ergibt, werden grundsätzlich alle vertragsärztlichen Leistungen mit den Preisen der regional geltenden Euro-Gebührenordnung vergütet. Für RLV-Leistungen gilt dies allerdings nur bis zur Ausschöpfung des RLV, eines praxisindividuellen Euro-Betrags, der nach Maßgabe der Ziffern 3 und 4 ermittelt wird. Die darüber hinausgehenden Leistungsanforderungen werden nur mit einem abgestaffelten Preis vergütet (vgl. Ziffer 2.1, 2. Absatz). Da die freien Leistungen innerhalb der MGV seinerzeit noch keiner Mengenbegrenzung unterlagen, folgte aus einem Leistungsanstieg in diesem Bereich, dass weniger Geld für die RLV zur Verfügung stehen würde.

Die im EBM in dessen Kapitel 26 (Urologische Gebührenordnungspositionen) enthaltenen GOP 26310 (Urethro<-zysto>skopie des Mannes) und GOP 26311 (Urethro<-zysto>skopie der Frau) sowie die Begleitleistungen nach GOP 26320 (Ausräumung einer Bluttamponade im Zusammenhang mit der Erbringung der Leistungen nach GOP 26310 und 26311) und GOP 26321 bis 26324 (Zuschlag zu den GOP 26310 und 26311 für die Durchführung endoskopischen Harnleitersondierung, für das Einlegen oder den Wechsel von einer Ureterverweilschiene mittels Endoskopie bzw. für die endoskopische Entfernung einer solchen Schiene) gehören zu den RLV-Leistungen. Dies gilt unabhängig davon, ob der Vertragsarzt an dem Vertrag nach § 115 b Abs. 1 SGB V - Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus (AOP-Vertrag) teilnimmt. Leistungen, die innerhalb der MGV als freie Leistungen oder außerhalb der MGV vergütet werden, müssen von den Gesamtvertragspartnern als solche ausdrücklich vereinbart worden sein, anderenfalls sie dem RLV unterliegen (vgl. Ziffer 2.1 und 3.2). Die in Rede stehenden GOP gehören aber weder zum Katalog der von den Krankenkassen als Einzelleistungen zusätzlich zur MGV zu vergütenden Leistungen noch sind sie in der Anlage 3 zur RLV-V aufgeführt, in der die freien Leistungen innerhalb der MGV aufgelistet werden.

Dass die Zystoskopieleistungen und die Begleitleistungen nach der RLV-V dem RLV zuzuordnen sind, zieht auch der Kläger nicht in Zweifel.

Diese Regelungen der RLV-V stimmen mit den diesbezüglichen Beschlüssen des (Erweiterten) Bewertungsausschusses überein: Auch der (Erweiterte) Bewertungsausschuss hat die Leistungen nach den in Rede stehenden GOP dem RLV zugeordnet; denn er hat sie weder aus der MGV herausgenommen (vgl. Teil B Punkt 1.3 in Verbindung mit Punkt 1.2 Teil A) noch bei den freien Leistungen innerhalb der MGV (vgl. Teil F Punkt 2.2 iVm Anlage 2 Nr. 2) aufgeführt. Für die vom Kläger in Betracht gezogene gesetzeskonforme Auslegung in seinem Sinn bleibt angesichts der Eindeutigkeit der Systematik dieser Beschlüsse kein Raum.

Die Zuordnung der in Rede stehenden GOP zum RLV stellt entgegen der Ansicht des Klägers aber auch keinen Verstoß gegen § 115 b SGB V dar. Diese Vorschrift bestimmt, dass der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen - erstens - einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe und - zweitens - einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte vereinbaren.

Der auf dieser Grundlage geschlossene Vertrag „Ambulantes Operieren und sonstige stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus“ (AOP-Vertrag) bezieht auch die GOP 26310 und 26311 sowie die Begleitleistungen in seinen Geltungsbereich ein. Denn er umfasst nicht nur die ambulant durchführbaren Operationen und sonstigen stationsersetzenden Eingriffe aus Anhang 2 zu Kapitel 31 des EBM, wie sie in Abschnitt 1 der Anlage 1 aufgelistet sind. Vielmehr wird in Abschnitt 2 auch eine Vielzahl von ambulant durchführbaren Operationen und sonstigen stationsersetzenden Eingriffen außerhalb des Anhangs 2 zu Kapitel des 31 des EBM einbezogen, u.a. eben auch solche der den GOP 26310 und 26311 und den Begleitleistungen zuzurechnenden OPS-Kodes. Hieraus lässt sich jedoch nicht herleiten, dass die an dem AOP-Vertrag teilnehmenden Vertragsärzte insoweit eine Vergütung außerhalb der MGV beanspruchen könnten, weil die entsprechende Vergütung der Krankenhäuser keiner Mengenbegrenzung unterliege.

In der ursprünglichen Version des AOP-Vertrags, wie sie vom Erweiterten Bundesschiedsamt nach § 115 b Abs. 3 SGB V am 17.08.2006 festgesetzt und durch dessen Vorsitzenden am 18.8.2006 bestätigt worden war, hatte die in § 7 Abs. 1 des Vertrags enthaltene Vergütungsregelung noch folgenden Wortlaut:

„Die im Katalog nach § 3 aufgeführten ambulant durchführbaren Operationen und stationsersetzenden Eingriffe und die nach den §§ 4, 5 und 6 erbrachten Leistungen des Krankenhauses und der Vertragsärzte werden auf der Grundlage des EBM, seiner Abrechnungsbestimmungen und ggf. des BMÄ und der E-GO nach einem festen Punktwert außerhalb der budgetierten und pauschalierten Gesamtvergütungen vergütet. Den Punktwert legen die Gesamtvertragspartner fest. Bei der Punktwertfestlegung ist neben der Morbiditätsentwicklung die Anzahl der stationären und ambulanten Operationen im jeweiligen Bereich zu berücksichtigen. Die Gesamtvertragspartner bestimmen die Bereinigung der Gesamtvergütungen auf der Grundlage des Jahres 2005.“

Nachdem diese Regelung durch Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 19.01.2011, Az: S 79 KA 977/06, wegen Fehlens einer Begrenzung des Ausgabevolumens rechtskräftig aufgehoben worden war, hat das Erweiterte Bundesschiedsamt aufgrund mündlicher Verhandlung vom 24.09.2012 § 7 Abs. 1 für die Jahre 2007 und 2008 einerseits und für das Jahr 2009 andererseits jeweils neu festgesetzt. Die für 2009 geltende Fassung lautet:

„Die im Katalog nach § 3 aufgeführten ambulant durchführbaren Operationen und stationsersetzenden Eingriffe und die nach den §§ 4, 5 und 6 erbrachten Leistungen des Krankenhauses und der Vertragsärzte werden auf der Grundlage des EBM, seiner Abrechnungsbestimmungen und ggf. des BMÄ und der E-GO nach den für die Versicherten geltenden vertragsärztlichen Vergütungssätzen vergütet. Unberührt davon bleiben die gesamtvertraglichen Vereinbarungen für das Jahr 2009.“

Dieser Vorbehalt gesamtvertraglicher Vereinbarungen bedeutet, dass vertragsärztliche Leistungen nach dem AOP-Vertrag, soweit sie nicht - wie zum Beispiel die Leistungen nach Kapitel 31 EBM - ausdrücklich aus der MGV herausgenommen worden sind oder zu den freien Leistungen innerhalb der MGV gehören, innerhalb der MGV zu vergüten sind und dem RLV unterliegen.

Dass die in Rede stehenden Zystoskopieleistungen aus dem RLV vergütet werden - mit der Konsequenz einer nur abgestaffelten Vergütung der das RLV überschreitenden Leistungsanforderungen - erweist sich nicht wegen der in § 115 b Abs. 1 SGB V normierten Vorgabe der Regelung einheitlicher Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte als rechtswidrig.

Zu dieser Vorgabe hat das BSG in seinem Urteil vom 11.04.2002, Az: B 3 KR 25/01 R, ausgeführt:

„Dass die ambulant operierenden Krankenhäuser in jeder Hinsicht bei der Vergütung mit den niedergelassenen Ärzten gleichgestellt werden sollten, ergibt sich letztlich entscheidend aus der Zielsetzung des Gesetzgebers, gleiche Wettbewerbsbedingungen bei ambulanten Operationen zu schaffen. Durch die Öffnung der Krankenhäuser für ambulante Operationen sollte diesen die Möglichkeit gegeben werden, kostenaufwändige stationäre Behandlungen zu vermeiden; andererseits sollte die Zulassung der ambulanten Operationen nicht zu einer Benachteiligung der niedergelassenen Ärzte führen, die ambulante Operationen ebenfalls durchführen und diese nach dem EBM-Ä abrechnen. Die gesetzliche Vorgabe einheitlicher Vergütungen sollte bewirken, dass es für die Kostenträger ohne Bedeutung ist, ob eine bestimmte ambulante Operation in der Arztpraxis oder im Krankenhaus durchgeführt wird. Damit entfällt auch jeder Anreiz auf dieser Seite, direkt oder indirekt auf die freie Arztwahl des Versicherten Einfluss zu nehmen. Müsste die Klägerin die von ihr durchgeführten Operationen zu geringeren Entgelten durchführen als niedergelassene Ärzte, wäre die Möglichkeit nicht auszuschließen, dass dies auf Dauer auch zu Lasten der niedergelassenen Ärzte ginge. Die Vergütung muss deshalb der Höhe nach grundsätzlich der der vergleichbaren Facharztpraxis entsprechen; Abweichungen infolge unterschiedlicher Punktbewertungen bei fester Punktzahl im Krankenhausbereich und schwankendem Punktwert im vertragsärztlichen Bereich sind nur hinzunehmen, soweit sie systembedingt unvermeidbar sind.“

Auf diese Erwägungen lässt sich das Klagebegehren jedoch nicht erfolgreich stützen. Da es auch im Jahr 2009 noch keine Vereinbarung nach § 115 b Abs. 5 SGB V über ein gemeinsames Budget zur Vergütung der ambulanten Operationsleistungen der Krankenhäuser und der Vertragsärzte gegeben hat und diese Leistungen deshalb gemäß § 7 Abs. 1 AOP-Vertrag 2009 nach den für die Versicherten geltenden vertragsärztlichen Vergütungssätzen vergütet worden sind, hat die Klägerin für die von ihr durchgeführten Zystoskopieleistungen zwar tatsächlich nicht den nach der Euro-Gebührenordnung insoweit vorgesehenen Betrag in voller Höhe, sondern - je nach der Höhe der Überschreitung ihres RLV - nur in anteilig abgestaffelter Höhe erhalten, während die Krankenhäuser bei der Erbringung ambulanter Operationen tatsächlich keiner Mengenbegrenzung unterlagen. Weil Überschreitungen des RLV auch eher die Regel als die Ausnahme darstellen, mag es für die Kostenträger tendenziell kostengünstiger sein, wenn ambulante Zystoskopieleistungen nicht im Krankenhaus erbracht, sondern von Vertragsärzten durchgeführt werden.

Darauf kann es aber im Ergebnis nicht ankommen. Denn diese Konsequenzen ergeben sich erst aus den Regelungen der Honorarverteilung unter den Vertragsärzten. Die Vergütung der ambulanten Operationen und stationsersetzenden Eingriffe als solche ist für Vertragsärzte und Krankenhäuser einheitlich. Der Vertragsarzt rechnet seine ambulant operativen Leistungen mit derselben Leistungsanforderung nach der Euro-Gebührenordnung ab wie das Krankenhaus. Damit ist den Anforderungen an eine einheitliche Vergütung im Sinne des § 115 b SGB V Genüge getan (vgl. LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 15.07.2009, Az: L 7 B 74/08 KA ER; LSG für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 15.08.2007, Az: L 11 KA 62/06; ferner BSG, Urteil vom 28.10.2009, Az: B 6 KA 50/08 B, zu den sich aus einem zugewiesenen Individualbudget ergebenden Honorarminderungen bei ambulanten Operationen). Ob der Auszahlungsbetrag bei denjenigen dieser Leistungen, die dem RLV unterliegen, geringer ausfällt als der Vergütungsbetrag, hängt allein vom Leistungsverhalten des jeweiligen Vertragsarztes ab, der im Fall, dass er sein RLV nicht überschreitet, für jede RLV-Leistung den vollen Vergütungsbetrag erhält.

Dass anderenfalls die Auszahlungsbeträge - wegen der abgestaffelten Vergütung der das RLV überschreitenden Leistungsanforderungen - hinter den jeweiligen Preisen nach der Euro-Gebührenordnung zurückbleiben, ist im Übrigen auch als systembedingt unvermeidbar anzusehen (a.A. Poetsch/Arnold, Abrechnung nach AOP-Vertrag, Ausweg aus der Budgetierung?, ZMGR 2011, S. 276 ff., Clement in Heidelberger Kommentar Arztrecht - Krankenhausrecht - Medizinrecht, Stand: April 2012, Kapitel 60 Ambulantes Operieren, Rn 33ff.): Die Einführung praxisbezogener RLV dient zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis (vgl. § 87 b Abs. 2 Satz 1 SGB V). Dementsprechend werden innerhalb des RLV die typischen und speziellen Leistungen einer Arztgruppe honoriert (Vgl. BSG, Urteil vom 17.07.2013, Az: B 6 KA 45/12 R). Von daher liegt es durchaus nahe, die Leistungen nach GOP 26310 und 26311 sowie deren Begleitleistungen, die insgesamt einen wesentlichen Anteil der diagnostischen und therapeutischen GOP von Urologen ausmachen, auch dann in das RLV einzubeziehen, wenn sie von Vertragsärzten erbracht werden, die am AOP-Vertrag teilnehmen. Dies umso mehr, als damit eine Gleichbehandlung mit den vertragsärztlichen Urologen erzielt wird, die nicht am AOP-Vertrag teilnehmen. In diesem Zusammenhang ist auch zu berücksichtigen, dass der Gesetzgeber nur vertragsärztliche Leistungen bei der Substitutionsbehandlung der Drogenabhängigkeit ausdrücklich aus der MGV herausgenommen und im Übrigen den Vertragspartnern lediglich die Möglichkeit eröffnet hat, eine Vergütung weiterer vertragsärztliche Leistungen außerhalb der MGV zu vereinbaren, wenn diese besonders gefördert werden sollen oder soweit dies medizinisch oder auf Grund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich ist (vgl. § 87 a Abs. 3, S. 5 SGB V). Demgemäß hat es das BSG (Urteil vom 21.03.2012, Az: B 6 KA 21/11 R) zwar als zulässig erachtet, dass im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen aufgrund dieser Öffnungsklausel die Leistungen des ambulanten Operierens insgesamt außerhalb der MGV zu vergüten sind. Andererseits lässt sich dem Urteil aber nicht entnehmen, dass das Gericht eine solche Regelung für zwingend angesehen hätte; vielmehr ist insoweit ein Gestaltungsspielraum der jeweiligen Vertragspartner gegeben. Nachdem die Vertragspartner im Bereich der Beklagten in Anlehnung an den Beschluss des Einheitlichen Bewertungsausschusses eine Vergütung außerhalb der MGV im Bereich des ambulanten Operierens nur für Leistungen des Kapitels 31 sowie die GOP 13421 bis 13431, 04514, 04515, 04518 und 04520 vereinbart haben, was aus den dargelegten Gründen zulässig war, ist dies das maßgebliche Vergütungssystem. Ergeben sich dabei für AOP-Leistungen, die nicht extrabudgetär, sondern innerhalb der RLV zu vergüten sind, bei Überschreitungen des RLV Minderungen der Auszahlungsbeträge, so sind diese systembedingt unvermeidbar und damit hinzunehmen. Für diese Ergebnis spricht schließlich auch, dass der Gesetzgeber mit dem Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzierungsgesetz) durch § 87 d Abs. 4 SGB V für das Jahr 2011 eine ausdrückliche Budgetierung der außerhalb der MGV zu vergütenden Leistungen eingeführt hatte, obwohl für die Krankenhäuser für Leistungen nach dem AOP-Vertrag weiterhin keine Mengenbeschränkung bestand (zu diesem Gesichtspunkt kritisch Halbe/Gersch, Urteilsanmerkung in ZMGR 2011, S. 310ff.).

Gegen die Rechtmäßigkeit der angefochtenen Bescheide bestehen auch im Übrigen keine durchgreifenden Bedenken. Dass die für die MGV relevanten Daten aus den Aufsatzquartalen I bis IV/2007 auch insoweit eingeflossen sind, als sie solche Leistungen betreffen, die im Gegensatz zu 2009 seinerzeit noch extrabudgetär vergütet wurden, ist durch die Vorgabe der Satzart ARZTRG87c4 in Nummer 1.1 Teil B des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 27./28.08.2008 sichergestellt worden, wie seitens der Beklagten in der mündlichen Verhandlung näher erläutert worden ist.

Die mit Wirkung zum Quartal III/2009 eingetretene und von der Klägerin beanstandete Reduzierung des „Röntgenzuschlags“ von 5 € auf 3,30 € wirkt sich für das vorliegende Verfahren nicht aus. Denn die Klägerin hat (ebenso wie in den beiden Vorquartalen) die Obergrenze des zusätzlichen Honorarvolumens für qualitätsgebundene Leistungen (Diagnostische Radiologie) nicht ausgeschöpft.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a SGG in Verbindung mit §§ 154 Abs. 1 und 3, 162 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung. Da die Beigeladenen keinen Antrag gestellt und sich damit keinem Kostenrisiko ausgesetzt haben, entspricht es der Billigkeit, sie ihre Kosten selbst tragen zu lassen.

Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden.

Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim

Landessozialgericht

Nordrhein-Westfalen,

Zweigertstraße 54,

45130 Essen,

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem

Sozialgericht Dortmund,

Ruhrallee 1-3,

44139 Dortmund,

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.

Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

Die Einreichung in elektronischer Form erfolgt durch die Übertragung des elektronischen Dokuments in die elektronische Poststelle. Diese ist über die Internetseite www.sg-dortmund.nrw.de erreichbar. Die elektronische Form wird nur gewahrt durch eine qualifiziert signierte Datei, die den Maßgaben der Verordnung über den elektronischen Rechtsverkehr bei den Sozialgerichten im Lande Nordrhein-Westfalen (ERVVO SG) vom 07.11.2012 (GV.NRW, 551) entspricht. Hierzu sind die elektronischen Dokumente mit einer qualifizierten Signatur nach § 2 Nummer 3 des Signaturgesetzes vom 16.05.2001 (BGBl. I, 876) in der jeweils geltenden Fassung zu versehen. Die qualifizierte elektronische Signatur und das ihr zugrunde liegende Zertifikat müssen durch das Gericht überprüfbar sein. Auf der Internetseite www.justiz.nrw.de sind die Bearbeitungsvoraussetzungen bekanntgegeben.

Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Verfahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann.

Gegen das Urteil steht den Beteiligten die Revision zum Bundessozialgericht unter Übergehung der Berufungsinstanz zu, wenn der Gegner schriftlich zustimmt und wenn sie von dem Sozialgericht auf Antrag durch Beschluss zugelassen wird. Der Antrag auf Zulassung der Revision ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Dortmund schriftlich zu stellen. Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag beizufügen.

Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluss ab, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von neuem, sofern der Antrag auf Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war.

Die Einlegung der Revision und die Zustimmung des Gegners gelten als Verzicht auf die Berufung, wenn das Sozialgericht die Revision zugelassen hat.

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