Schiedsspruchvergütung Hochschulambulanz: Ausnahmetatbestand Beitragssatzstabilität und Neubescheidung

Rechtsgebiet: Sozialrecht

Die Klägerin griff einen Schiedsspruch zur Vergütung von Hochschulambulanzleistungen 2018/2019 nach § 120 Abs. 4 SGB V an. Streitig waren insbesondere eine über die Veränderungsrate hinausgehende Vergütung sowie der Status der Rheumatologie als Hochschulambulanz. Das LSG bejahte wegen GKV-VSG sowie HSA-PGV/HSA-SV eine signifikante Änderung der Sach- und Rechtslage als Ausnahme von der Beitragssatzstabilität und verlangte die zweistufige BSG-Prüfung mit ggf. weiterer Sachaufklärung. Im Übrigen hielt es die Festsetzungen (u.a. Rheumatologie/Immundiagnostik, Ablehnung MRT-Pauschale) im Ergebnis für rechtmäßig und verwies zur erneuten Entscheidung nur hinsichtlich der weitergehenden Anträge zurück.

Abstrakte Rechtssätze

Schiedssprüche einer Schiedsstelle nach § 120 Abs. 4 SGB V unterliegen nur einer eingeschränkten gerichtlichen Kontrolle; überprüft wird insbesondere die Einhaltung zwingender rechtlicher Vorgaben und die Wahrung des Gestaltungsspielraums.

Für Vergütungsvereinbarungen nach § 120 Abs. 2 SGB V gilt grundsätzlich der Grundsatz der Beitragssatzstabilität nach § 71 SGB V; eine rein selbstkostenorientierte Vergütungsfestsetzung scheidet ohne Ausnahmegründe aus.

Eine signifikante Änderung der Sach- und Rechtslage kann einen Ausnahmetatbestand zur Beitragssatzstabilität begründen, insbesondere bei gesetzlicher Erweiterung des Auftrags der Hochschulambulanzen und geänderter Vergütungsstruktur durch das GKV-VSG sowie nachfolgender Konkretisierung durch HSA-PGV/HSA-SV.

Liegt ein Ausnahmetatbestand vor, ist zur Vergütungsbemessung eine zweistufige Prüfung vorzunehmen: zunächst eine plausible Prognose der voraussichtlichen Kosten, anschließend eine Prüfung der Leistungsgerechtigkeit im externen Vergleich mit vergleichbaren Einrichtungen.

Ist die Kosten- oder Leistungsdarlegung aus Sicht der Schiedsstelle wegen fehlender Unterlagen unvollständig, hat sie im Rahmen ihrer Aufklärungspflichten die erforderlichen Angaben von den Beteiligten anzufordern; die Amtsermittlung findet ihre Grenze in den Mitwirkungsobliegenheiten der Beteiligten.