LSG: Schiedsspruch zur Hochschulambulanz-Vergütung teils aufzuheben, Neubescheidung

Rechtsgebiet: Sozialrecht

Die Klägerin griff einen Schiedsspruch nach § 120 Abs. 4 SGB V zur Vergütung ihrer Hochschulambulanzen 2018/2019 an. Das LSG bestätigte die nur eingeschränkte gerichtliche Kontrolle, beanstandete aber, dass die Schiedsstelle einen Ausnahmetatbestand von der Beitragssatzstabilität wegen geänderter Sach- und Rechtslage (GKV-VSG, HSA-PGV/HSA-SV) verkannt und deshalb das BSG-Prüfschema nicht angewandt hatte. Insoweit wurde der Schiedsspruch teilweise aufgehoben und die Schiedsstelle zur Neubescheidung verpflichtet. Im Übrigen blieb die Klage ohne Erfolg; insbesondere wurde die Rheumatologie mangels beherrschenden Hochschuleinflusses nicht als Hochschulambulanz anerkannt und zusätzliche Pauschalen (u.a. MRT) blieben versagt.

Abstrakte Rechtssätze

Schiedssprüche der Schiedsstelle nach § 120 Abs. 4 SGB V unterliegen wegen des Gestaltungsspielraums nur einer eingeschränkten gerichtlichen Kontrolle auf Verfahrensfehler, zutreffenden Sachverhalt und Einhaltung zwingender Rechtsvorgaben.

Für Vergütungsvereinbarungen von Hochschulambulanzen gilt grundsätzlich der Grundsatz der Beitragssatzstabilität nach § 71 SGB V; eine reine Selbstkostenvergütung ist dadurch regelmäßig ausgeschlossen.

Eine wesentliche Änderung der Sach- und Rechtslage durch gesetzliche Neuregelungen und nachfolgende bundeseinheitliche Vereinbarungen (u.a. Erweiterung des Auftrags nach § 117 SGB V und neue Vergütungsgrundsätze) kann einen Ausnahmetatbestand begründen, der eine Vergütungsanpassung über die Veränderungsrate hinaus eröffnet.

Liegt ein Ausnahmetatbestand vor, ist zur Vergütungsfindung eine zweistufige Prüfung vorzunehmen: zunächst eine plausible Prognose der voraussichtlichen Kosten, anschließend ein externer Vergleich zur Prüfung der Leistungsgerechtigkeit.

Eine Einrichtung außerhalb der Hochschulträgerschaft kann nur dann als Hochschulambulanz eingeordnet werden, wenn die Hochschule auf den Träger beherrschenden Einfluss ausüben kann und die Aufgabenstellung des Trägers ausschließlich oder im Wesentlichen auf die Hochschulklinik bezogen ist.