Klage auf Kostenerstattung für Antibiotikaaugmentierte Thermoeradikation (ATT) bei Borreliose abgewiesen

Rechtsgebiet: Sozialrecht

Der Kläger verlangte Erstattung der Kosten für eine ambulante Antibiotikaaugmentierte Thermoeradikation (ATT) wegen chronischer Borreliose; die Krankenkasse lehnte dies ab. Das SG München hielt die Behandlung für eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode i.S.v. § 135 SGB V ohne G-BA-Empfehlung. Zudem ist Hyperthermie in der G-BA-Richtlinie ausdrücklich von der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossen. Die Klage wurde abgewiesen.

Abstrakte Rechtssätze

Eine Untersuchungs- und Behandlungsmethode ist nach § 135 SGB V als neue Methode anzusehen, wenn sie nicht bereits Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung ist; ihre Erbringung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung setzt eine Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses voraus.

Fehlt eine solche G-BA-Empfehlung oder ein anhängiges Bewertungsverfahren, besteht für ambulant erbrachte neue Methoden kein Anspruch auf Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung.

Die ausdrückliche Aufnahme eines Verfahrens in die Ausschlussliste der G-BA-Richtlinie (z. B. Hyperthermie in Anlage II Nr. 42) schließt dessen Erstattungsfähigkeit im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung aus.

Die Ausnahmevorschrift des § 2 Abs. 1a SGB V für lebensbedrohliche oder vergleichbar schwerwiegende Erkrankungen ist nicht eröffnet, wenn die Erkrankung (hier: Borreliose) nicht als lebensbedrohlich oder regelmäßig tödlich bzw. wertungsmäßig vergleichbar eingestuft ist.