Krankenkasse: Schadensersatz gegen Zahnarzt wegen Kickback bei Zahnersatz

Rechtsgebiet: Sozialrecht

Eine gesetzliche Krankenkasse verlangte von einem Vertragszahnarzt Schadensersatz wegen überhöhter Abrechnung von Zahnersatz infolge verdeckter Rückvergütungen („Kickback“) aus einer Zusammenarbeit mit einem Dentallabor. Das SG bejahte die unmittelbare Aktivlegitimation der Kasse ohne vorherige Schadensfeststellung durch Prüfgremien, da es nicht um Wirtschaftlichkeitsprüfung, sondern um deliktische Ansprüche ging. Auf Grundlage der Bindungs-/Tatbestandswirkung des rechtskräftigen Strafbefehls wegen Betruges sprach das Gericht Schadensersatz nach §§ 823 Abs. 2, 830 BGB i.V.m. § 69 SGB V zu. Der Schaden umfasst die Differenz zwischen tatsächlich entstandenen Kosten und erstatteten Beträgen einschließlich der durch das kollusive Zusammenwirken ermöglichten Gewinn-/Rabattanteile; zugesprochen wurden auch Zinsen und vorgerichtliche Kosten.

Abstrakte Rechtssätze

Die Zuständigkeit der Prüfgremien nach dem BMV-Z zur Feststellung „sonstiger Schäden“ ist restriktiv auf Schäden im Zusammenhang mit der Gewährleistung wirtschaftlicher Versorgung begrenzt und schließt deliktische Schadensersatzansprüche wegen vorsätzlicher unerlaubter Handlung nicht aus.

Für Rechtsbeziehungen zwischen Krankenkassen und Vertrags(zahn)ärzten sind nach § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V ergänzend Vorschriften des BGB entsprechend anzuwenden, soweit das SGB V keine abschließende Regelung enthält und die Anwendung mit den Aufgaben und Pflichten des SGB V vereinbar ist.

Ein rechtskräftiger Strafbefehl wegen Betruges kann im nachfolgenden Schadensersatzprozess eine Tatbestandswirkung entfalten, die weitere tatsächliche Feststellungen zu den deliktsbegründenden Voraussetzungen entbehrlich macht.

Der ersatzfähige Schaden einer Krankenkasse besteht in der Erstattung von Aufwendungen, zu denen sie bei rechtmäßigem Abrechnungsverhalten nicht verpflichtet gewesen wäre; maßgeblich ist die Differenz zwischen tatsächlicher und hypothetischer Vermögenslage (Differenzhypothese).

Wer bei einer kollusiven Abrechnungs- und Rückvergütungsvereinbarung zu Lasten einer Krankenkasse bewusst mitwirkt, haftet als Mittäter nach § 830 BGB gesamtschuldnerisch für den gesamten hierdurch verursachten Schaden.