SSB-Regress: Zometa (Zoledronsäure) nicht als Notfall-/Sofortmedikation verordnungsfähig

Rechtsgebiet: Sozialrecht

Eine internistische BAG wandte sich gegen einen Regress wegen Verordnung von Zometa (Zoledronsäure) als Sprechstundenbedarf im Quartal 2/2005. Streitpunkt war, ob das Bisphosphonat als Arzneimittel für Notfälle bzw. zur Sofortanwendung nach der SSB-Vereinbarung verordnungsfähig ist. Das Sozialgericht bejahte die Zuständigkeit der Prüfgremien und hielt die Positivliste der SSB-Vereinbarung für bindend. Zometa sei wegen verzögerten Wirkungseintritts (2–4 Tage) kein Notfall-/Sofortmittel; die Beschaffung über patientenbezogene Einzelverordnung sei zumutbar. Die Klage wurde abgewiesen, der Regress bestätigt.

Abstrakte Rechtssätze

Regresse wegen unzulässiger Verordnung von Sprechstundenbedarf können den Prüfgremien durch gesamtvertragliche Vereinbarungen wirksam übertragen werden.

Die Verordnungsfähigkeit als Sprechstundenbedarf setzt neben der Art-Eignung (Mehrfachanwendung bzw. Notfall-/Soforterfordernis) grundsätzlich voraus, dass das Mittel in der Positivliste der SSB-Vereinbarung ausdrücklich aufgeführt ist.

Die Ausnahme für „Arzneimittel für Notfälle und zur Sofortanwendung“ ist eng auszulegen, weil sie vom Grundsatz der patientenbezogenen Einzelverordnung abweicht.

Ein Arzneimittel mit erst nach Tagen eintretendem Wirkungseintritt ist regelmäßig kein Notfall- oder Sofortmedikament im Sinne einer ad hoc erforderlichen Anwendung; die Beschaffung über Einzelverordnung ist dann grundsätzlich möglich und zumutbar.

Eine unzulässige SSB-Verordnung begründet einen verschuldensunabhängigen Regressanspruch; eine hypothetische Leistungspflicht der Krankenkasse bei Einzelverordnung steht dem Regress nicht entgegen.