Krankenkasse: Schadensersatz gegen Zahnarzt wegen Kickback-Betrug bei Zahnersatz

Rechtsgebiet: Sozialrecht

Eine gesetzliche Krankenkasse verlangte vom vertragszahnärztlich zugelassenen Zahnarzt Schadensersatz wegen überhöhter Abrechnungen für Zahnersatz infolge verdeckter Rückvergütungen („Kickbacks“). Streitpunkt war u.a., ob die Kasse ohne vorherige Schadensfeststellung durch Prüfgremien klagen kann und ob der Zahnarzt für den Gesamtschaden nach § 830 BGB haftet. Das Sozialgericht gab der Klage statt und verurteilte den Zahnarzt zur Zahlung, da aufgrund der strafrechtlich rechtskräftig festgestellten Betrugstaten eine unerlaubte Handlung vorlag und nur tatsächlich entstandene Kosten erstattungsfähig sind. Verjährung trat wegen Kenntnis erst 2003 und Hemmung durch Mahnbescheid 2006 nicht ein.

Abstrakte Rechtssätze

Ein Schadensersatzanspruch einer Krankenkasse wegen vorsätzlicher unerlaubter Handlung des Vertragszahnarztes setzt keine vorherige Schadensfeststellung durch Prüfgremien nach dem BMV-Z voraus, wenn der geltend gemachte Schaden nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V zuzuordnen ist.

Für Rechtsbeziehungen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern sind die Vorschriften des BGB nach § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V ergänzend entsprechend anzuwenden, soweit das SGB V keine abschließende Regelung enthält und die Anwendung mit § 70 SGB V vereinbar ist.

Bei kollusivem Zusammenwirken mehrerer Beteiligter zu Lasten einer Krankenkasse haftet der Leistungserbringer als Mittäter nach § 830 BGB für den gesamten Vermögensschaden.

Erstattungsfähig sind nur tatsächlich entstandene Aufwendungen; nachträglich gewährte Rückvergütungen/Rabatte sind bei der Abrechnung offenzulegen und an Kostenträger bzw. Patienten weiterzugeben.

Die regelmäßige Verjährungsfrist beginnt erst mit Kenntnis von anspruchsbegründenden Umständen und Schuldnerperson; die Zustellung eines Mahnbescheids hemmt die Verjährung nach § 204 Abs. 1 Nr. 3 BGB bei fortlaufender Betreibung des Verfahrens.