Honorarberichtigung: Krebsfrüherkennung nur jährlich abrechenbar; 4‑Jahresfrist § 106a SGB V

Rechtsgebiet: Sozialrecht

Ein Gynäkologe wandte sich gegen einen Abrechnungsbescheid, mit dem Mehrfachabrechnungen der Nr. 157 EBM (Krebsfrüherkennung) in den Quartalen 3/2003 bis 4/2004 sachlich‑rechnerisch berichtigt wurden. Streitig war insbesondere, ob die Rückforderung verjährt bzw. verwirkt sei und ob nach Ablauf von vier Jahren noch berichtigt werden dürfe. Das SG hob den Bescheid in Höhe von 109,01 EUR auf, weil für die Quartale 3/2003 bis 2/2004 die vierjährige Ausschlussfrist nicht gewahrt war und grobe Fahrlässigkeit i.S.d. § 45 SGB X nicht feststand. Im Übrigen (Quartale 3/2004 und 4/2004) bestätigte es die Berichtigung, da die Leistung nur in 12‑Monats‑Abständen abrechenbar ist und weder Verwirkung noch sonstiger Vertrauensschutz eingriff.

Abstrakte Rechtssätze

Die Gebührenposition für die Krebsfrüherkennungsuntersuchung nach den Krebsfrüherkennungs‑Richtlinien ist aufgrund § 25 Abs. 2 SGB V nur höchstens einmal innerhalb eines 12‑Monats‑Intervalls abrechenbar.

Wiederholte Untersuchungen aus medizinischer Indikation sind keine Krebsfrüherkennungsuntersuchungen i.S.d. § 25 SGB V und können daher nicht über die entsprechende Früherkennungs‑EBM‑Ziffer abgerechnet werden, sondern ggf. nur als anlassbezogene Diagnostik im Rahmen der Krankenbehandlung.

Sachlich‑rechnerische Berichtigungen durch die Kassenärztliche Vereinigung unterliegen einer vierjährigen Ausschlussfrist, die mit dem Tag nach Bekanntgabe des Honorarbescheids für das betroffene Quartal beginnt.

Nach Ablauf der vierjährigen Ausschlussfrist ist eine nachträgliche Korrektur von Honorarbescheiden nur nach Maßgabe des § 45 Abs. 2 Satz 3 i.V.m. Abs. 4 SGB X zulässig; hierfür genügt einfache Fahrlässigkeit nicht, erforderlich ist u.a. Kenntnis der Rechtswidrigkeit oder grobe Fahrlässigkeit.

Verwirkung eines Rückforderungsanspruchs setzt neben einem erheblichen Zeitablauf ein Umstandsmoment voraus; Hinweise zu Einbehalten wegen möglicher Wirtschaftlichkeitsprüfungen begründen regelmäßig kein Vertrauen darauf, dass eine sachlich‑rechnerische Berichtigung unterbleibt.