Abweisung der Klage gegen Abrechnungsberichtigung: Nr. 05310 EBM-Ä nicht abrechnungsfähig

Rechtsgebiet: Sozialrecht

Die Gemeinschaftspraxis klagte gegen die Berichtigung ihrer Abrechnungen für Q3/2006 und Q4/2006 und begehrte die Vergütung der Nr. 05310 EBM-Ä auch außerhalb ambulanter/belegärztlicher Operationen des Abschnitts 31.2. Kernfrage war die Auslegung der Leistungslegende und der Abrechnungsausschluss neben Nr. 31831. Das Gericht wies die Klage ab: Wortlaut und Systematik des EBM-Ä begründen die Beschränkung der Abrechnungsfähigkeit; die Kassenärztliche Vereinigung durfte berichtigen.

Abstrakte Rechtssätze

Die Kassenärztliche Vereinigung ist berechtigt, nach Maßgabe des BMV-Ä und EKV-Ä sachlich-rechnerische Prüfungen vorzunehmen und fehlerhafte Honoraranforderungen zu berichtigen.

Bei der Auslegung von Leistungslegenden im EBM-Ä ist vorrangig der Wortlaut maßgeblich; Ausdehnung oder analoge Anwendung der Leistungsbeschreibungen ist unzulässig.

Eine Gebührenziffer ist nur in den im Wortlaut genannten Fällen abrechnungsfähig; medizinische Erforderlichkeit außerhalb dieses Zusammenhangs begründet keine Abrechnungsbefugnis (keine offene Lückenfüllung).

Die Wendungen "neben" oder "nebeneinander" im EBM-Ä kennzeichnen regelmäßig einen Abrechnungsausschluss verschiedener Gebührenpositionen und können funktional einheitliche Behandlungsvorgänge erfassen.

Die Gerichte haben die Gestaltungsfreiheit des Bewertungsausschusses zu respektieren und dürfen dessen Regelungsentscheidungen nur bei Nachweis eines missbräuchlichen Handelns korrigieren.