Einbehalt der Gesamtvergütung wegen Epilationserstattungen unzulässig

Rechtsgebiet: Sozialrecht

Gestritten wurde über Einbehalte einer Krankenkasse von der Gesamtvergütung wegen von ihr erstatteter Nadelepilationen (Quartale 02/2010 bis 03/2011). Die KÄV verlangte Auszahlung der abgesetzten Beträge nebst Zinsen. Das SG Düsseldorf gab der Klage statt, weil Kostenerstattungen nach § 13 Abs. 3 SGB V grundsätzlich nicht auf die Gesamtvergütung anrechenbar seien und jedenfalls Erstattungen an Kosmetikinstitute wegen des Arztvorbehalts (§ 15 SGB V) ausgeschlossen seien. Die Beklagte wurde zur Zahlung der einbehaltenen Gesamtvergütung sowie zu Verzugs- und Prozesszinsen verurteilt.

Abstrakte Rechtssätze

§ 85 Abs. 2 Satz 8 SGB V erfasst nach seinem Wortlaut nur bestimmte Kostenerstattungsleistungen und schließt eine generelle Anrechnung von Kostenerstattungen nach § 13 Abs. 3 SGB V auf die Gesamtvergütung nahe liegend aus.

Der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V reicht nicht weiter als der entsprechende Sachleistungsanspruch; erstattungsfähig sind nur Leistungen, die zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung als Sach- oder Dienstleistung gehören.

Epilationsleistungen, die im EBM und in der GOÄ als ärztliche Leistungen abgebildet sind, unterliegen dem Arztvorbehalt; sie dürfen in der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich nur durch Ärzte erbracht werden (§ 15 Abs. 1 SGB V).

Kostenerstattungen für ärztliche Leistungen an nicht zugelassene, nichtärztliche Leistungserbringer (z.B. Kosmetikinstitute) sind im Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3 SGB V ausgeschlossen.

Fehlt eine spezialgesetzliche Regelung zu Prozesszinsen in öffentlich-rechtlichen Vertragsverhältnissen, kann § 291 BGB über § 61 Satz 2 SGB X analog herangezogen werden.