Honorarrückforderung wegen Degression 1997: Vertrauensschutz bei nachträglicher Berichtigung

Rechtsgebiet: Sozialrecht

Ein Vertragszahnarzt wandte sich gegen eine mit der Quartalsabrechnung II/2001 festgesetzte Honorarrückforderung wegen nachträglicher Neuberechnung der Degression für I/1997 und II/1997. Zwar waren die Punktmengengrenzen 1997 nach der BSG-Rechtsprechung zeitanteilig (175.000 Punkte) zu berücksichtigen. Die vier Jahre später verfügte Rückforderung ist jedoch rechtswidrig, weil die KZV bei der nachgehenden sachlich-rechnerischen Berichtigung Vertrauensschutz nach § 45 SGB X zu beachten hatte und kein ausreichender Vorläufigkeitshinweis vorlag. Der Abrechnungsbescheid wurde insoweit aufgehoben; die Beklagte trägt die Kosten.

Abstrakte Rechtssätze

Die bundesmantelvertraglichen Regelungen zur sachlich-rechnerischen Berichtigung ermächtigen die Kassenzahnärztliche Vereinigung grundsätzlich zur Rücknahme rechtswidriger Honorarbescheide auch im Wege nachgehender Berichtigung, unabhängig davon, wem die Unrichtigkeit zuzurechnen ist.

Vorschriften zur Punktwertdegression nach § 85 Abs. 4b SGB V betreffen den Vergütungsanspruch des Vertragszahnarztes; Bescheide über Punktwertminderungen sind als Honorarbescheide anzusehen und unterfallen den Regeln der Honorarberichtigung.

Werden Degressionsvorschriften innerhalb eines Kalenderjahres nur zeitanteilig wirksam, ist die degressionsfreie Punktmenge pro rata temporis zu bestimmen.

Bei einer nachträglichen Korrektur einer rechtswidrigen Degressionsberechnung sind Vertrauensschutzgesichtspunkte entsprechend § 45 Abs. 2 Satz 3 i.V.m. Abs. 4 SGB X zu berücksichtigen; ein pauschaler, unbegrenzter Berichtigungsvorbehalt genügt hierfür nicht.

Ein Vertrauensschutz ist im Honorarberichtigungsverfahren nicht bereits deshalb ausgeschlossen, weil eine spätere höchstrichterliche Klärung oder gesetzliche Änderung vorhersehbar war, solange keine Ausschlusstatbestände des § 45 Abs. 2 Satz 3 SGB X (z.B. Kenntnis, grobe Fahrlässigkeit, Täuschung) vorliegen.