Klage auf Krankenhaustagegeld bei Aufenthalt in gemischter Klinik abgewiesen

Rechtsgebiet: Zivilrecht

Die Kläger verlangten Krankenhaustagegeld für stationäre Aufenthalte in der Klinik T., die als gemischte Krankenanstalt Kuren durchführt. Zentral war, ob die Beklagte wegen einer vorausgegangenen Zusage eines Dritten zur Leistung verpflichtet ist oder der Leistungsausschluss der AVB (§4 Abs.5) greift. Das Gericht wies die Klage ab, weil keine schriftliche Zusage der Beklagten vor Behandlungsbeginn vorlag und die Klinik als gemischte Anstalt einzustufen ist. Ob die Behandlung medizinisch notwendig war, entscheidet für den Ausschluss nicht.

Abstrakte Rechtssätze

Nach § 4 Abs. 5 der AVB sind tarifliche Leistungen für stationäre Heilbehandlungen in Krankenanstalten, die auch Kuren oder Sanatoriumsbehandlungen durchführen, nur zu gewähren, wenn der Versicherer die Leistung vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat.

Die Einordnung einer Einrichtung als "gemischte Krankenanstalt" kann sich aus der Eigendarstellung der Klinik und darin enthaltenen Angaben zu Kuranwendungen ergeben.

Die Frage der medizinischen Notwendigkeit oder die tatsächliche Durchführung rehabilitativer Maßnahmen ist für den Leistungsausschluss nach § 4 Abs. 5 AVB grundsätzlich unerheblich; der Ausschluss dient der Risikobegrenzung und der Vermeidung nachträglicher Prüfungsprobleme.

Eine Leistungszusage eines anderen Versicherers bindet den hier beklagten Versicherer nicht; jeder Versicherer prüft seine eigene Leistungspflicht eigenständig.

Ausnahmsweise kann trotz Vorliegens einer gemischten Einrichtung eine Leistungspflicht bestehen, wenn aufgrund besonderer Umstände (z.B. Notfall, fehlende alternative Behandlungsmöglichkeit) die Leistung nur in dieser Einrichtung erbracht werden konnte, was substantiiert darzulegen ist.