Berufung abgewiesen: Apothekenklausel in AVB wirksam – keine Erstattung der AHIT-Laborkosten

Rechtsgebiet: Zivilrecht

Die Klägerin verlangt Erstattung von Laborkosten für eine autologe Immuntherapie; die Beklagte lehnte mit Hinweis auf § 4 Abs. 3 AVB ab, wonach nur in Apotheken bezogene Arzneimittel erstattungsfähig sind. Das Landgericht bestätigt die Wirksamkeit der Apothekenklausel und sieht keine Gefährdung des Vertragszwecks. Eine abschließende Entscheidung über die medizinische Notwendigkeit der Behandlung erfolgte nicht.

Abstrakte Rechtssätze

Eine Klausel in den AVB der privaten Krankenversicherung, die die Erstattung auf in Apotheken vertriebene Arzneimittel beschränkt (Apothekenklausel), ist grundsätzlich zulässig und stellt eine zulässige Bestimmung der Leistungsgrenzen dar.

Eine Beschränkung der Erstattung auf apothekenbezogene Arzneimittel gefährdet den Zweck des Krankenversicherungsvertrags nicht im Sinne des § 9 Abs. 2 Nr. 2 AGBG, da der Versicherer berechtigte Interessen an Kalkulierbarkeit der Kosten und an rationalen Erstattungsmaßstäben hat.

Die Versagung der Kostenerstattung für außerhalb der Apotheken bezogene Medikamente ist durch das Fehlen eines Zulassungs‑/Registrierungsverfahrens und damit verbundener Qualitätskontrollen (AMG) gerechtfertigt.

Die Apothekenklausel ist von einer auf wissenschaftliche Anerkennung abstellenden Klausel (sog. Wissenschaftsklausel) zu unterscheiden und schränkt die Erstattungsfähigkeit nicht automatisch auf wissenschaftlich anerkannte Arzneimittel ein.