GKV: Keine Kostenübernahme für Zahnimplantate bei Conterganschädigung ohne Ausnahmeindikation

Rechtsgebiet: Sozialrecht

Der Kläger (Contergangeschädigter, schwerbehindert) verlangte von seiner Krankenkasse die Übernahme von Implantatkosten über den bewilligten doppelten Festzuschuss hinaus. Streitpunkt war, ob eine Ausnahmeindikation nach § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V i.V.m. den G-BA-Behandlungsrichtlinien vorliegt bzw. diese erweiternd auszulegen ist. Das Gericht verneinte dies: Conterganfolgen seien weder einem „Unfall“ i.S.d. Richtlinien gleichzustellen noch liege eine unmittelbare Ursache für einen „größeren Kieferdefekt“ vor. Zudem sei konventioneller (herausnehmbarer) Zahnersatz zahnmedizinisch möglich; die fehlende Handhabbarkeit wegen Handbehinderung begründe keinen GKV-Implantatanspruch.

Abstrakte Rechtssätze

Implantologische Leistungen sind in der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich vom Leistungsumfang ausgeschlossen; eine Kostenübernahme kommt nur bei seltenen, in Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses festgelegten Ausnahmeindikationen in Betracht (§ 28 Abs. 2 S. 9 SGB V).

Ausnahmeindikationen für Implantate sind eng auszulegen; eine richterliche Erweiterung über Wortlaut und Regelungszweck der G-BA-Richtlinien hinaus ist grundsätzlich ausgeschlossen.

Die Ausnahmeindikation „Unfall“ setzt ein zeitlich begrenztes, von außen auf den Körper einwirkendes Ereignis voraus; angeborene Schädigungen aufgrund pränataler Arzneimitteleinwirkung lassen sich hierunter nicht subsumieren.

Ein Anspruch auf Implantate als Sachleistung setzt nach den Behandlungsrichtlinien zusätzlich voraus, dass eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate aus zahnmedizinischen Gründen nicht möglich ist.

Die Unmöglichkeit, herausnehmbaren Zahnersatz aufgrund körperlicher Einschränkungen eigenständig zu handhaben, begründet für sich genommen keine Ausnahme vom Leistungsausschluss implantologischer Leistungen in der GKV.