Keine Kostenerstattung für ambulante HBO-Therapie beim diabetischen Fußsyndrom

Rechtsgebiet: Sozialrecht

Die Klägerin begehrte Freistellung von Kosten für selbstbeschaffte ambulante hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) wegen diabetischem Fußsyndrom/pAVK. Das SG Aachen verneinte einen Anspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V, weil HBO ambulant als neue Methode ohne positive G-BA-Empfehlung nach § 135 SGB V ausgeschlossen ist und zudem durch nicht zugelassene Leistungserbringer erfolgte. Ein Systemversagen wurde mangels Verzögerung des G-BA-Verfahrens verneint. Auch eine verfassungsrechtliche Ausnahme (notstandsähnliche Situation) scheiterte, da keine lebensbedrohliche Erkrankung vorlag und Standardtherapien vorhanden sind.

Abstrakte Rechtssätze

Ein Anspruch auf Kostenerstattung oder Kostenfreistellung nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V setzt voraus, dass die selbstbeschaffte Leistung dem Umfang nach als Sachleistung der gesetzlichen Krankenversicherung geschuldet ist.

Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung sind nach § 135 Abs. 1 SGB V nur bei positiver Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) leistungsrechtlich umfasst; ein Richtlinienausschluss bindet den Leistungsanspruch der Versicherten.

Eine Kostenerstattung scheidet aus, wenn die selbstbeschaffte ambulante Behandlung von nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringern durchgeführt wird.

Ein ausnahmsweiser Leistungsanspruch wegen Systemversagens kommt nur in Betracht, wenn das Prüf- und Bewertungsverfahren beim G-BA trotz Entscheidungsreife nicht oder nicht rechtzeitig durchgeführt wurde; wiederholte Befassung und begründete Entscheidungen schließen ein Systemversagen regelmäßig aus.

Die verfassungsrechtlich begründete Ausnahme für nicht anerkannte Behandlungsmethoden greift nur bei lebensbedrohlicher oder regelmäßig tödlicher Erkrankung ohne Standardtherapie und bei nicht ganz fernliegender Erfolgsaussicht der Methode; die drohende Amputation allein erfüllt das Kriterium der Lebensbedrohlichkeit nicht.