GKV-Hörgeräteversorgung: Festbetrag deckt Grundbedarf trotz digitaler Technik

Rechtsgebiet: Sozialrecht

Der Kläger verlangte von seiner Krankenkasse die Erstattung weiterer 1.431,62 € für ein selbstbeschafftes digitales Hörgerät. Streitpunkt war, ob über den Festbetrag hinaus eine volle Kostenübernahme nach § 13 Abs. 3 SGB V in Betracht kommt. Das Gericht wies die Klage ab, weil die Leistungspflicht der GKV bei festbetragsgeregelten Hilfsmitteln auf eine ausreichende Grundbedarfsversorgung begrenzt ist. Da mehrkanalige Hörgeräte mit digitaler Verstärkertechnik zum Festbetrag erhältlich waren, war die Leistungspflicht durch Zahlung des Festbetrags erfüllt.

Abstrakte Rechtssätze

Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V setzt voraus, dass die Krankenkasse eine notwendige Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dem Versicherten hierdurch Kosten aus einer Selbstbeschaffung entstanden sind.

Ist für ein erforderliches Hilfsmittel ein Festbetrag nach § 36 SGB V festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht grundsätzlich durch Übernahme der Kosten bis zur Höhe des Festbetrags; dieser bildet die Obergrenze des Leistungsanspruchs.

Der Leistungsanspruch der gesetzlichen Krankenversicherung auf Hilfsmittelversorgung dient dem Behinderungsausgleich im Sinne eines Basisausgleichs der allgemeinen Grundbedürfnisse und umfasst keine optimale, an besonderen beruflichen Anforderungen ausgerichtete Versorgung.

Eine über den Festbetrag hinausgehende Kostenübernahme kommt nur in Betracht, wenn allein das konkret gewählte, nicht festbetragsgedeckte Hilfsmittel eine ausreichende und zweckmäßige Grundbedarfsversorgung ermöglicht.

Der Amtsermittlungsgrundsatz verpflichtet das Gericht nicht zu Ermittlungen, die nur durch eine praktisch umfassende Markterhebung und Erprobung zahlreicher Hilfsmittelvarianten mit unverhältnismäßigem Aufwand möglich wären.