Kostenerstattung für Badeprothese als Hilfsmittel nach § 33 SGB V

Rechtsgebiet: Sozialrecht

Der Kläger begehrte nach Ablehnung durch die Krankenkasse die Erstattung der Kosten einer selbstbeschafften wasserfesten Gehhilfe (Badeprothese). Streitig war, ob die Badeprothese als Hilfsmittel der GKV erforderlich ist oder nur einer Freizeitbetätigung (Schwimmen) dient. Das Sozialgericht bejahte einen Anspruch aus § 33 Abs. 1 SGB V und sprach wegen rechtswidriger Ablehnung Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V zu. Die Badeprothese sei als Körperersatzstück unmittelbar behinderungsausgleichend und zudem im konkreten Fall zur Sicherung des Behandlungserfolgs (u.a. Herzinsuffizienz, Schwimmtherapie) erforderlich.

Abstrakte Rechtssätze

Die Versorgung mit einem Körperersatzstück im Sinne des § 33 Abs. 1 SGB V ist als unmittelbarer Behinderungsausgleich grundsätzlich der medizinischen Rehabilitation zuzuordnen.

Bei unmittelbar auf den Ausgleich der beeinträchtigten Organfunktion gerichteten Hilfsmitteln kommt es für die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung nicht darauf an, ob ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens betroffen ist.

Eine wasserfeste Prothese ist kein allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens, wenn sie ausschließlich für die speziellen Bedürfnisse behinderter Menschen entwickelt und genutzt wird.

Die Erforderlichkeit eines Hilfsmittels kann sich im Einzelfall auch daraus ergeben, dass ohne das Hilfsmittel eine therapeutisch gebotene Maßnahme nicht oder nicht sicher durchgeführt werden kann.

Hat die Krankenkasse ein erforderliches Hilfsmittel zu Unrecht abgelehnt und beschafft sich der Versicherte die Leistung selbst, besteht ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V in Höhe der notwendigen Aufwendungen.