Eilverfahren: Kein vorläufiger Anspruch auf Lipid-Apherese ohne Progredienznachweis

Rechtsgebiet: Sozialrecht

Die gesetzlich krankenversicherte Antragstellerin begehrte im Eilverfahren eine wöchentliche Lipid-Apherese wegen isoliert erhöhter Lp(a)-Werte nach Myokardinfarkt. Das LSG hob die stattgebende Entscheidung des SG auf und lehnte den Antrag ab, weil ein klinisch und bildgebend dokumentierter progredienter Verlauf i.S.d. Anlage I MVV-RL nicht glaubhaft gemacht war. Ein Anspruch aus § 2 Abs. 1a SGB V scheiterte mangels aktuell lebensbedrohlicher bzw. regelmäßig tödlicher Erkrankung. § 13 Abs. 3a SGB V sei zudem nicht geeignet, einen Sachleistungsanspruch im Eilverfahren zu begründen.

Abstrakte Rechtssätze

Eine einstweilige Anordnung nach § 86b Abs. 2 SGG setzt die Glaubhaftmachung von Anordnungsanspruch und Anordnungsgrund voraus; eine Folgenabwägung kommt nur bei nicht aufklärbarer Sach- und Rechtslage in Betracht und darf die Hauptsache grundsätzlich nicht vorwegnehmen.

Die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung für eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode richtet sich nach den Richtlinien des G-BA; diese bestimmen zugleich den Umfang des Sachleistungsanspruchs des Versicherten.

Lipid-Apherese bei isolierter Lipoprotein(a)-Erhöhung nach § 3 Abs. 2 Anlage I MVV-RL setzt neben Lp(a) > 60 mg/dl und normwertigem LDL eine klinisch und durch bildgebende Verfahren dokumentierte progrediente kardiovaskuläre Erkrankung voraus; ein einmaliges Ereignis oder eine fortgeschrittene Erkrankung genügt ohne Verlaufsdokumentation nicht.

Der Begriff „progredient“ in § 3 Abs. 2 Anlage I MVV-RL ist als fortschreitend im Zeitverlauf zu verstehen und erfordert den Nachweis einer Verschlechterung über einen gewissen Zeitraum durch klinische und/oder bildgebende Befunde.

Die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V vermittelt keinen Anspruch auf unmittelbare Sachleistungsgewährung, sondern begründet lediglich eine Position zur Selbstbeschaffung mit möglichem nachgelagertem Kostenerstattungs- bzw. Freistellungsanspruch.