GKV: Kein Erstattungsanspruch für Zahnimplantate bei Conterganschädigung ohne Ausnahmeindikation

Rechtsgebiet: Sozialrecht

Ein contergangeschädigter Versicherter verlangte die Erstattung der Mehrkosten einer 2010 durchgeführten Zahnimplantatversorgung über den bewilligten Festzuschuss hinaus. Streitfrage war, ob trotz § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V eine Ausnahmeindikation nach der Behandlungsrichtlinie oder ein Systemversagen vorliegt. Das LSG NRW wies die Berufung zurück, weil eine konventionelle prothetische Versorgung grundsätzlich möglich war und die Richtlinie nicht auf die eigenständige Handhabung herausnehmbaren Zahnersatzes abstellt. Weder BMG-Erlass noch Äußerungen der Bundesregierung begründen eine erweiternde Auslegung zugunsten Contergangeschädigter; ein Systemversagen verneinte das Gericht ebenfalls.

Abstrakte Rechtssätze

Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 2 S. 1 SGB V setzt voraus, dass es sich um eine Leistung handelt, die die Krankenkasse als Sachleistung zu erbringen hat.

Implantologische Leistungen gehören nach § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V grundsätzlich nicht zum Leistungsumfang der GKV; eine Leistungspflicht besteht nur bei seltenen, vom G-BA in Richtlinien festgelegten Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle.

Ein Anspruch auf implantatgestützten Zahnersatz nach den Ausnahmeindikationen der Behandlungsrichtlinie setzt voraus, dass eine konventionelle prothetische Versorgung zahnmedizinisch nicht möglich ist.

Für die Frage der Leistungspflicht nach § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V und der Behandlungsrichtlinie ist unerheblich, ob der Versicherte herausnehmbaren Zahnersatz ohne Hilfe Dritter handhaben kann, wenn die Richtlinie hierauf nicht abstellt.

Ein Systemversagen in der GKV lässt sich nicht daraus ableiten, dass behinderungsbedingte Mehrbedarfe außerhalb der Richtlinienausnahmen liegen; die Abmilderung besonderer Schadensfolgen ist ggf. anderweitig staatlich zu regeln, nicht über eine richtlinienerweiternde Leistungspflicht der GKV.