Treffer

§ 25 SGB XII: DRG-Fallpauschale als unteilbarer Nothelfer-Aufwendungsersatz

Rechtsgebiet
Sozialrecht
Quelle
Ein Krankenhaus verlangte vom Sozialhilfeträger Aufwendungsersatz für die stationäre Notfallbehandlung eines polnischen Staatsangehörigen nach Schädelbasisfraktur. Streitig waren Umfang und zeitliche Begrenzung des Eilfalls sowie ein Vorrang gesetzlicher Krankenversicherung (§ 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V). Das LSG wies die Berufung zurück und bestätigte einen Erstattungsanspruch nach § 25 SGB XII i.H.v. 1.841,44 EUR. Bei DRG-Abrechnung ist die Fallpauschale als unteilbarer Anspruch bereits mit Aufnahme entstanden und nicht tagesanteilig aufzuteilen; der Langliegerzuschlag war nicht erstattungsfähig. Eine Pflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V scheiterte am Ausschluss des § 5 Abs. 11 S. 2 SGB V i.V.m. § 4 FreizügG/EU.

Abstrakte Rechtssätze

1

Ein Eilfall i.S.d. § 25 SGB XII liegt nur vor, wenn neben einer medizinischen Notlage eine rechtzeitige Hilfe des Sozialhilfeträgers objektiv nicht erlangt werden kann.

2

Der Anspruch nach § 25 SGB XII besteht nur für Aufwendungen, die bei rechtzeitigem Einsetzen von Sozialhilfe nicht zu erbringen gewesen wären; nach Kenntnis des Sozialhilfeträgers tritt grundsätzlich der originäre Leistungsanspruch des Hilfebedürftigen an die Stelle des Nothelferanspruchs.

3

Bei Krankenhausbehandlung richtet sich der „gebotene Umfang“ des Aufwendungsersatzes nach § 25 SGB XII systematisch an den Vergütungsregelungen des SGB V; bei DRG-Abrechnung ist die Fallpauschale grundsätzlich als unteilbarer, mit der Aufnahme entstehender Vergütungsanspruch zu behandeln.

4

Eine Aufteilung einer DRG-Fallpauschale pro rata temporis zur Abgrenzung des Nothelferanspruchs nach § 25 SGB XII ist grundsätzlich ausgeschlossen; erst später entstehende, gesondert abrechenbare Zuschläge können hingegen ausgenommen sein.

5

Unionsbürger sind von der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V ausgeschlossen, wenn die Wohnortnahme in Deutschland das Bestehen eines Krankenversicherungsschutzes nach § 4 FreizügG/EU voraussetzt (§ 5 Abs. 11 S. 2 SGB V).

Zitiert (5)