Stationäre Anschlussrehabilitation: Kein Kostenerstattungsanspruch bei ermessensfehlerfreier Klinikauswahl

Rechtsgebiet: Sozialrecht

Die Klägerin begehrte die Erstattung von 2.315,20 Euro für eine selbst finanzierte stationäre Anschlussrehabilitation in einer von ihr gewünschten Vertragsklinik. Streitpunkt war, ob die Krankenkasse die Kostenübernahme zu Unrecht abgelehnt hatte und ob ein (eingeschränktes) Wahlrecht der Versicherten eingreift. Das LSG verneinte einen Kostenerstattungsanspruch, weil die Ablehnung der Wunschklinik ermessensfehlerfrei und unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots erfolgte. Ein Anspruch auf Erstattung auch nur der „Sowieso-Kosten“ scheide ebenfalls aus; die Berufung wurde zurückgewiesen, Revision zugelassen.

Abstrakte Rechtssätze

Ein Kostenerstattungsanspruch für selbstbeschaffte Rehabilitationsleistungen nach § 13 Abs. 3 SGB V i.V.m. § 15 Abs. 1 Satz 4 SGB IX setzt voraus, dass die Krankenkasse die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat oder eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte.

Die Auswahl der Rehabilitationseinrichtung steht nach § 40 Abs. 3 Satz 1 SGB V im pflichtgemäßen Ermessen der Krankenkasse und unterliegt gerichtlicher Kontrolle nur auf Ermessensfehler; Gerichte dürfen ihr Ermessen nicht an die Stelle des Verwaltungsermessens setzen.

Bei mehreren medizinisch gleich geeigneten Rehabilitationseinrichtungen ist das Wirtschaftlichkeitsgebot (§§ 2 Abs. 4, 12 Abs. 1 SGB V) bei der Ermessensausübung zu berücksichtigen; grundsätzlich ist die kostengünstigere geeignete Einrichtung auszuwählen.

Ein Wahlrecht nach § 40 Abs. 2 Sätze 2 und 3 SGB V betrifft nur die Inanspruchnahme zertifizierter Einrichtungen ohne Versorgungsvertrag und begründet kein Wahlrecht zwischen Vertragseinrichtungen.

Fehlt es an einer rechtswidrigen Ablehnung der begehrten Sachleistung, besteht kein Anspruch auf Erstattung auch lediglich der Kosten, die bei Durchführung der Maßnahme in einer von der Krankenkasse benannten Einrichtung entstanden wären („Sowieso-Kosten“).