Konvergenzzuweisungen 2009: Rückforderung überzahlter Beträge nach Jahresausgleich rechtmäßig

Rechtsgebiet: Sozialrecht

Eine Krankenkasse wandte sich gegen den Jahresausgleichsbescheid 2009, soweit Konvergenzzuweisungen nach § 272 SGB V stark reduziert und Überzahlungen (ca. 91 Mio. €) zurückgefordert wurden. Streitig waren u.a. Vertrauensschutz, die Verordnungskonformität von § 33b RSAV (Verteilung der Zuweisungen nach Versicherungstagen statt Landesmorbidität) sowie ein behaupteter Methodenfehler („Ausgaben Verstorbener“). Das LSG hielt die Berechnung nach §§ 33a–33c RSAV für gesetzeskonform und sachgerecht und verneinte einen Anspruch auf Behaltendürfen der Abschlagszahlungen. Die Klage wurde abgewiesen; die Rückzahlungsverpflichtung durfte nach § 41 Abs. 4a RSAV in 2011 ratenweise fällig gestellt werden.

Abstrakte Rechtssätze

Die nach § 272 SGB V gezahlten Konvergenzzuweisungen sind Teil des Abschlags- und Jahresausgleichssystems und unterliegen wie andere Zuweisungen dem Schlussausgleich nach § 41 RSAV.

§ 33b RSAV, der Landeszuweisungen anhand von Versicherungstagen aus kassenbezogenen Zuweisungen ableitet, hält sich im Rahmen der Verordnungsermächtigung des § 272 Abs. 4 SGB V und verstößt nicht gegen § 272 SGB V.

Vertrauensschutz nach §§ 45, 47 SGB X greift im Verfahren des Risikostrukturausgleichs nicht ein, soweit spezialgesetzliche Verfahrens- und Ausgleichsregelungen in SGB V/RSAV bestehen und die Abschlagszahlungen dem Jahresausgleich unterliegen.

Festlegungen des Bundesversicherungsamts nach § 31 Abs. 4 RSAV gelten für das gesamte Ausgleichsjahr und können wegen neuer Erkenntnisse grundsätzlich nicht rückwirkend im Jahresausgleich desselben Jahres geändert werden.

§ 41 Abs. 4a RSAV regelt die Fälligkeit (Streckung) einer bereits aus dem Jahresausgleich folgenden Rückzahlungsverpflichtung und begründet diese nicht erstmals.