Konvergenzzuweisungen 2009: § 33b RSAV mit § 272 SGB V vereinbar

Rechtsgebiet: Sozialrecht

Eine Krankenkasse wandte sich gegen den Jahresausgleich 2009 und die Rückforderung überzahlter Konvergenzzuweisungen (§ 272 SGB V). Streitpunkt war, ob § 33b RSAV die Landeszuweisungen unzulässig ohne landesspezifische Morbiditätsdaten (sondern über kassenbezogene Zuweisungen) ermittelt. Das LSG NRW hielt § 33b RSAV für von § 272 Abs. 4 SGB V gedeckt und sachgerecht, weil damit pauschal kasseninterne länderübergreifende Transfers überregionaler Kassen berücksichtigt und Vergleichbarkeit zur Einnahmenseite hergestellt werde. Formelle Einwände (Amtsermittlung/Begründung) und Vertrauensschutz gegen die Rückforderung wies das Gericht zurück; die Klage blieb erfolglos.

Abstrakte Rechtssätze

Vorschriften des SGB X über Amtsermittlung und Begründung finden im Risikostrukturausgleich nur insoweit Anwendung, als das SGB V/RSAV kein spezialgesetzlich geregeltes, vorrangiges Verfahren vorsehen.

Die Prüfkompetenz des Bundesversicherungsamts nach § 273 SGB V ist auf die gesetzlich benannten Diagnose-, Verordnungs- und Arzneimitteldaten des morbiditätsorientierten RSA beschränkt und erstreckt sich nicht auf gesondert nach § 34 RSAV erhobene Daten für die Konvergenzregelung (§ 272 SGB V).

§ 272 SGB V legt die Methode der Ermittlung der den Ländern zuzurechnenden Zuweisungen nicht abschließend fest; das Nähere, insbesondere zur Bestimmung der Zuweisungen, darf nach § 272 Abs. 4 SGB V durch Rechtsverordnung geregelt werden.

Die Ermittlung der Landeszuweisungen nach § 33b RSAV, die auf kassenbezogenen Zuweisungen beruht und eine Verteilung nach Versicherungstagen vornimmt, ist mit § 272 SGB V vereinbar und sachgerecht, weil sie pauschal kasseninterne länderübergreifende Transfers berücksichtigt und die Vergleichbarkeit mit den fortgeschriebenen Einnahmen herstellt.

Monatliche (Konvergenz-)Zuweisungen im Abschlagsverfahren begründen keinen Vertrauensschutz gegen den im Jahresausgleich vorgesehenen Ausgleich; Rückforderungsbeträge sind nach der RSAV auszugleichen und können in Teilbeträgen fällig gestellt werden (§ 41 Abs. 4, 4a RSAV).