Krankenhausvergütung: Verlegungsabschlag bei Wiederaufnahme binnen 24 Stunden (KFPV 2004)

Rechtsgebiet: Sozialrecht

Eine Krankenkasse verlangte von einem Krankenhaus die Rückerstattung eines in der DRG-Abrechnung nicht abgezogenen Verlegungsabschlags nach KFPV 2004. Die Versicherte war binnen 24 Stunden nach Entlassung in einem anderen Krankenhaus erneut vollstationär aufgenommen worden und die Verweildauer lag unter der mittleren Grenzverweildauer. Das LSG bejahte den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch und verneinte eine Ausschlussvereinbarung, § 814 BGB analog sowie einen Ausschluss aus Treu und Glauben bei rein formaler Abrechnungsprüfung innerhalb der vierjährigen Verjährung. Lediglich der Zinsbeginn wurde auf den Eintritt der Rechtshängigkeit (30.12.2008) berichtigt.

Abstrakte Rechtssätze

Ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch besteht, wenn im öffentlich-rechtlichen Abrechnungsverhältnis zwischen Krankenkasse und zugelassenem Krankenhaus eine Vergütung ohne Rechtsgrund gezahlt wurde.

Eine Verlegung i.S.d. KFPV 2004 liegt vor, wenn zwischen Entlassung und Aufnahme in einem anderen Krankenhaus nicht mehr als 24 Stunden vergehen; unterschreitet das verlegende Krankenhaus die mittlere Verweildauer, ist ein Verlegungsabschlag nach § 3 Abs. 1 KFPV 2004 vorzunehmen.

Der Kondiktionsausschluss nach dem Rechtsgedanken des § 814 BGB greift nur bei positiver Kenntnis der Nichtschuld im Zeitpunkt der Zahlung; die bloße Kenntnis der Tatsachen, aus denen sich die Nichtschuld ergeben kann, genügt nicht.

Für Erstattungsansprüche der Krankenkasse aus Krankenhausabrechnungen gilt grundsätzlich die vierjährige Verjährungsfrist; eine rechtzeitig erhobene Klage hemmt die Verjährung auch bei zunächst örtlich unzuständigem Gericht.

Bei rein formalen Abrechnungsfehlern ist der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch regelmäßig nicht allein wegen Zeitablaufs innerhalb der Verjährungsfrist nach Treu und Glauben ausgeschlossen, wenn keine medizinische Prüfung der Notwendigkeit oder Dauer der Behandlung betroffen ist.