Honorarrückforderung wegen fehlerhafter Abrechnung in der Schmerztherapie (IV/1999–IV/2001)

Rechtsgebiet: Sozialrecht

Streitgegenstand war eine Honorarrückforderung nach sachlich-rechnerischer Richtigstellung für IV/1999 bis IV/2001 wegen Abrechnungen nach EBM sowie der Schmerztherapievereinbarung. Das LSG bestätigte die Beanstandung u.a. mehrfacher Ansätze der Nr. 8450 trotz „einmal im Krankheitsfall“ sowie Defizite bei Nr. 8451 (u.a. fehlende Dokumentation/Behandlung nicht chronisch Kranker) und weiterer EBM-Ziffern. Die Unrichtigkeit beruhte mindestens auf grober Fahrlässigkeit, sodass die KV neu festsetzen und schätzen durfte. Die Kürzung der Nr. 8450 auf den Fachgruppendurchschnitt blieb bestehen; beide Berufungen wurden zurückgewiesen.

Abstrakte Rechtssätze

Die Kassenärztliche Vereinigung ist zur nachträglichen sachlich-rechnerischen Richtigstellung von Honorarbescheiden berechtigt, da diese im Vertragsarztrecht unter dem Vorbehalt späterer Rechtmäßigkeitskontrolle stehen.

Die Gebührenposition „einmal im Krankheitsfall“ ist grundsätzlich nur einmal je zugrunde liegendem Grundleiden abrechnungsfähig; ein erneuter Ansatz setzt ein hiervon gelöstes neues Krankheitsgeschehen voraus und ist zu dokumentieren.

Eine Leistungsposition, die eine bestimmte Patientengruppe und eine besondere Dokumentation voraussetzt, ist bei Nichterfüllung dieser Voraussetzungen nicht (vollständig) erbracht und daher nicht abrechnungsfähig.

Die Abrechnungs-Sammelerklärung ist eigenständige Voraussetzung des Honoraranspruchs; bei grob fahrlässig falschen Angaben entfällt ihre Garantiefunktion mit der Folge der Rechtswidrigkeit des Honorarbescheids und der Befugnis zur Neufestsetzung.

Nach Wegfall der Garantiefunktion darf die KV das zustehende Honorar schätzen; eine pauschalierende Schätzung am Fachgruppendurchschnitt ist regelmäßig zulässig, sofern keine belastbaren Gründe für eine abweichende Schätzung vorliegen.