Sachlich-rechnerische Richtigstellung bei Schmerztherapie (Nr. 8450/8451): Schätzung und Tagesprofile

Rechtsgebiet: Sozialrecht

Streitig war eine Honorarrückforderung wegen sachlich-rechnerischer Richtigstellung für I/2002 bis II/2003, u.a. zu Nr. 8450/8451 der Schmerztherapievereinbarung sowie mehreren EBM-Ziffern. Das LSG bestätigt weitgehend die Korrekturen wegen implausibler Abrechnung (u.a. Zeitprofile, Frequenzentwicklung, Mehrfachansätze). Die Erhöhung der Nr. 8451 auf 600 Fälle/Quartal durch das SG wird aufgehoben; es verbleibt bei 500. Die Kürzung der Nr. 8450 auf 50 Fälle/Quartal ist hingegen mangels nachvollziehbarer Begründung nicht haltbar; insoweit ist auf den Fachgruppendurchschnitt zu kürzen.

Abstrakte Rechtssätze

Die KV ist zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung vertragsärztlicher Honorarbescheide berechtigt; Honorarbescheide stehen im Vertragsarztrecht regelmäßig unter dem Vorbehalt späterer Überprüfung.

Tagesprofile sind als Indizienbeweis geeignet, um die Abrechnung nicht oder nicht vollständig erbrachter Leistungen nachzuweisen; delegationsfähige Leistungen dürfen hierbei nicht zeitbelastend angesetzt werden.

Wird eine Abrechnungs-Sammelerklärung durch auch nur eine grob fahrlässig unrichtige Leistungsangabe unrichtig, entfällt ihre Garantiefunktion und die KV darf den Honorarbescheid aufheben und das Honorar neu festsetzen.

Leistungen nach der Schmerztherapievereinbarung sind nur abrechnungsfähig, wenn die Leistungslegenden eingehalten werden; die krankheitsfallbezogene Nr. 8450 ist im Regelfall nur einmal je zugrunde liegendem chronischem Schmerzleiden abrechenbar.

Bei Neufestsetzung nach Wegfall der Garantiefunktion darf die KV schätzen; die Schätzung muss nachvollziehbar begründet sein und darf ohne Rechtfertigung nicht unter den Fachgruppendurchschnitt absenken.