Kostenerstattung CMD-Kieferorthopädie bei Erwachsenen nach § 13 Abs. 3 SGB V abgelehnt

Rechtsgebiet: Sozialrecht

Die Klägerin verlangte von ihrer Krankenkasse die Erstattung von Kosten einer CMD-bezogenen kieferorthopädischen Behandlung. Das LSG verneinte einen Anspruch aus § 13 Abs. 3 SGB V, weil die Behandlung weder unaufschiebbar war noch die spätere Ablehnung kausal für die Selbstbeschaffung wurde. Zudem sei die Leistung nach § 28 Abs. 2 S. 6 SGB V im Erwachsenenalter grundsätzlich ausgeschlossen; die CMD falle nicht unter die abschließend geregelten Ausnahmeindikationen schwerer Kieferanomalien mit kombinierter Kieferchirurgie. Auch Ansprüche aus dem SGB IX scheiterten mangels der für Selbstbeschaffung erforderlichen Voraussetzungen.

Abstrakte Rechtssätze

Eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V wegen Unaufschiebbarkeit setzt voraus, dass im Zeitpunkt der Behandlung aus medizinischer Sicht kein nennenswerter zeitlicher Aufschub bis zur Kassenentscheidung möglich ist.

Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V wegen rechtswidriger Ablehnung erfordert, dass die Ablehnung für die Selbstbeschaffung der Leistung kausal war; daran fehlt es regelmäßig, wenn die Behandlung vor Antragstellung bzw. vor der Kassenentscheidung begonnen wurde.

Beginnt der Versicherte eine zusammenhängende, langfristig angelegte Behandlung eigenmächtig, kann der erforderliche Kausalzusammenhang auch für nach der Ablehnung erbrachte Behandlungsteile fehlen, wenn die spätere Entscheidung das weitere Leistungsgeschehen nicht mehr beeinflussen konnte.

Kieferorthopädische Behandlungen sind bei Versicherten nach Vollendung des 18. Lebensjahres nach § 28 Abs. 2 S. 6 SGB V grundsätzlich ausgeschlossen; die Ausnahmen nach § 28 Abs. 2 S. 7 SGB V i.V.m. den KFO-Richtlinien sind abschließend und nicht erweiternd auszulegen.

Ansprüche auf Kostenerstattung über rehabilitationsrechtliche Vorschriften (z.B. § 15 SGB IX) setzen bei Selbstbeschaffung ebenfalls Unaufschiebbarkeit bzw. rechtswidrige Ablehnung und einen Kausalzusammenhang zwischen Leistungsentscheidung und Kostenentstehung voraus.