Auskunftspflicht eines Augenoptikers zu Sehhilfenabrechnungen (Stufenklage)

Rechtsgebiet: Sozialrecht

Eine Krankenkasse verlangte von einem Augenoptiker im Wege der Stufenklage Auskunft und Belegvorlage zu Sehhilfenabrechnungen 2001–2003, um mögliche Rückforderungen wegen Falschabrechnung beziffern zu können. Das LSG bestätigte die Verurteilung zur Auskunftserteilung durch Vorlage konkret bezeichneter Kunden- und Lieferunterlagen. Der Anspruch folge aus ergänzender Vertragsauslegung des § 127-SGB-V-Rahmenvertrags sowie aus §§ 69 Abs. 1 S. 3 SGB V, 675, 666, 259 BGB. Verjährung und Verwirkung griffen nicht; bei hinreichenden Anhaltspunkten für vorsätzliche Falschabrechnung komme eine 30-jährige Verjährung des Hauptanspruchs in Betracht, Datenschutz stehe nicht entgegen.

Abstrakte Rechtssätze

Eine Stufenklage nach §§ 202 SGG, 254 ZPO kann im sozialgerichtlichen Verfahren auch auf Rechnungslegung und Belegvorlage gerichtet sein, wenn sie der Vorbereitung eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs dient.

Die Pflicht zur Rechnungslegung umfasst nach § 259 BGB grundsätzlich auch die Vorlage von Belegen und kann damit die körperliche Herausgabe der zur Abrechnungsprüfung erforderlichen Unterlagen einschließen.

Aus einem nach § 127 SGB V geschlossenen Rahmenvertrag kann sich im Wege ergänzender Vertragsauslegung ein Anspruch der Krankenkasse auf Vorlage der für die Prüfung von Leistungsanspruch und Abrechnungsrichtigkeit erforderlichen versichertenbezogenen Unterlagen ergeben, wenn eine unbeabsichtigte Vertragslücke vorliegt und Treu und Glauben die Auskunft gebieten.

Ein Auskunftsanspruch der Krankenkasse gegen den Leistungserbringer kann außerdem aus §§ 69 Abs. 1 S. 3 SGB V, 675, 666 BGB folgen, weil die Versorgung als Geschäftsbesorgung im Interesse der Krankenkasse einzuordnen ist und Rechenschaftspflichten auslöst.

Bei hinreichenden Anhaltspunkten für vorsätzliche Erlangung nicht zustehender Vergütung kann für den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch eine 30-jährige Verjährungsfrist entsprechend sozialrechtlichen Wertungen (insb. § 25 Abs. 1 S. 2 SGB IV) heranzuziehen sein; der akzessorische Auskunftsanspruch folgt dem Hauptanspruch.

Die Geltendmachung fremder Rückforderungs- und Auskunftsansprüche im eigenen Namen ist im Sozialgerichtsprozess im Wege gewillkürter Prozessstandschaft zulässig, wenn Ermächtigung, Offenlegung und ein eigenes schutzwürdiges Interesse vorliegen; ein solches Interesse kann sich aus der Kooperationspflicht nach § 197a SGB V ergeben.

Datenschutzrechtliche Vorschriften stehen der Herausgabe zur Abrechnungs- und Fehlverhaltenskontrolle nicht entgegen, soweit die Datennutzung zur Rechnungsprüfung und Wahrnehmung von Kontrollbefugnissen erforderlich ist (u.a. §§ 197a SGB V, 67c Abs. 3 SGB X, 284 Abs. 1 Nr. 8 SGB V).