Keine Kostenerstattung für ambulante HBO-Therapie beim diabetischen Fußsyndrom

Rechtsgebiet: Sozialrecht

Die Klägerin begehrte von ihrer Krankenkasse die Freistellung von Kosten für selbstbeschaffte ambulante hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) wegen diabetischem Fußsyndrom. Streitig war, ob trotz negativer G-BA-Bewertung im ambulanten Bereich ein Anspruch aus § 13 Abs. 3 SGB V, wegen Systemversagens oder verfassungsrechtlicher Ausnahme besteht. Das LSG NRW verneinte einen Sachleistungsanspruch, weil HBO als neue Methode ambulant mangels positiver G-BA-Empfehlung nach § 135 SGB V ausgeschlossen ist. Ein Systemversagen liege mangels (unterbliebenen) Prüfverfahrens nicht vor; die begrenzte Zulassung im Krankenhausbereich nach § 137c SGB V sei nicht auf die ambulante Versorgung übertragbar. Auch die Voraussetzungen der verfassungsrechtlichen „Notstands“-Rechtsprechung seien nicht erfüllt, da eine Standardtherapie einschließlich stationär-adjuvanter HBO grundsätzlich zur Verfügung steht.

Abstrakte Rechtssätze

Ein Kostenerstattungs- oder Freistellungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V setzt voraus, dass die selbstbeschaffte Leistung dem Umfang der geschuldeten Sachleistung entspricht.

Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 135 Abs. 1 SGB V nur bei positiver Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses erbracht werden; fehlt diese, besteht grundsätzlich kein Anspruch auf ambulante Versorgung zu Lasten der GKV.

Die (beschränkte) Zulässigkeit einer Methode im Rahmen der Krankenhausbehandlung nach § 137c SGB V begründet keinen Anspruch auf entsprechende ambulante Leistung; ambulante und stationäre Methodenbewertung folgen unterschiedlichen gesetzlichen Regelungsmodellen.

Ein Systemversagen liegt nur vor, wenn ein gebotenes Bewertungs- oder Anerkennungsverfahren beim G-BA willkürlich oder sachfremd unterlassen, blockiert oder unvertretbar verzögert wird; das bloße Vorliegen einzelner Studien genügt hierfür nicht.

Eine verfassungsrechtlich begründete Ausnahmeleistung kommt nur bei lebensbedrohlichen, regelmäßig tödlichen oder wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankungen und fehlender Standardtherapie in Betracht; steht eine anerkannte Standardbehandlung zur Verfügung, scheidet sie aus.