Krankenkasse: Schadensersatz gegen Vertragszahnarzt wegen Kickback-Betrugs

Rechtsgebiet: Sozialrecht

Eine gesetzliche Krankenkasse verlangte von einem Vertragszahnarzt Schadensersatz wegen überhöhter Abrechnung von Zahnersatz im Zusammenhang mit Kickback-Zahlungen eines Dentallabors. Streitpunkte waren insbesondere die Anspruchsgrundlagen (deliktischer Schadensersatz) und die Verjährung/Hemmung nach Mahnverfahren und Verhandlungsaufnahme. Das LSG bejahte Ansprüche aus § 823 Abs. 2 BGB i.V.m. § 263 StGB sowie § 830 BGB über § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V und setzte den Schaden als Differenz zwischen Standard- und Komforttarif (abzgl. erstatteter Kickbacks) zzgl. Zinsschaden an. Eine Verjährung verneinte es wegen Hemmung durch Verhandlungen (§ 203 BGB) und Mahnverfahren (§ 204 BGB); die Berufung wurde zurückgewiesen.

Abstrakte Rechtssätze

Für Rechtsbeziehungen zwischen Krankenkassen und Vertrags(zahn)ärzten können deliktische Schadensersatzansprüche nach §§ 823 ff. BGB über § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V entsprechend anwendbar sein, wenn das SGB V keine abschließende Haftungsregelung enthält.

Ein deliktischer Schadensersatzanspruch wegen vorsätzlicher unerlaubter Handlung setzt keine vorgängige Schadensfeststellung durch Prüfgremien voraus, wenn es nicht um die an die Wirtschaftlichkeitsprüfung gebundene Feststellung „sonstiger Schäden“ geht.

Bestätigt ein Vertragszahnarzt gegenüber der KZV, dass Labor- und Materialkosten „tatsächlich entstanden“ seien, obwohl in den abgerechneten Beträgen rückvergütungsgleiche Vorteile (Kickbacks) bzw. überhöhte Kalkulationen enthalten sind, kann darin eine Täuschung i.S.d. § 263 StGB liegen; bei Näheverhältnis der KZV zum Vermögen der Krankenkasse ist ein Dreiecksbetrug möglich.

Bei gemeinschaftlicher deliktischer Begehung haften Tatbeteiligte nach § 830 BGB als Gesamtschuldner für den gesamten Schaden; ein individueller Kausalitätsnachweis für jeden Tatbeitrag ist insoweit entbehrlich.

Der ersatzfähige Vermögensschaden umfasst die Differenz zwischen ordnungsgemäß abzurechnenden und tatsächlich abgerechneten Kosten (abzüglich erhaltener Erstattungen) sowie einen schätzbaren Zinsschaden; Verjährungshemmung kann durch Verhandlungen (§ 203 BGB) und durch ein Mahnverfahren (§ 204 BGB i.V.m. § 167 ZPO) eintreten und bei Stillstand des Verfahrens nach § 204 Abs. 2 BGB enden.