Ambulante Notfallversorgung: BAC- und CRP-Bestimmung (EBM 4066/4365) nicht abrechnungsfähig

Rechtsgebiet: Sozialrecht

Ein Krankenhaus begehrte für das Quartal IV/2004 die Nachvergütung gestrichener Laborleistungen (EBM-Ä Nr. 4066 BAC und Nr. 4365 CRP) aus einer Notfallpraxis am Krankenhaus. Streitig war, ob diese Untersuchungen zur Erstdiagnostik im Rahmen der ambulanten Notfallbehandlung erforderlich und damit gegenüber der KV abrechnungsfähig sind. Das LSG bestätigte die sachlich-rechnerische Berichtigung: Zur Notfallversorgung gehören nur Leistungen zur Abwehr bzw. zum Ausschluss akuter Gefahren bis zur Weiterbehandlung. BAC und CRP seien hierfür grundsätzlich nicht erforderlich und seien zudem routinemäßig ohne dokumentierte Einzelfallindikation veranlasst worden; ein Gutachten sei wegen eigener Sachkunde des Senats entbehrlich.

Abstrakte Rechtssätze

Leistungen der ambulanten Notfallbehandlung im Krankenhaus sind auf Maßnahmen beschränkt, die erforderlich sind, um akute Gefahren für Leib und Leben zu erkennen, zu behandeln oder auszuschließen, bis eine Weiterbehandlung oder stationäre Einweisung erfolgt.

Laboruntersuchungen sind im Rahmen der Notfallversorgung nur abrechnungsfähig, wenn sie zur notfallmäßigen Erstdiagnostik und Erstversorgung erforderlich sind; darüber hinausgehende Diagnostik ist nicht vom Notfallversorgungsauftrag umfasst.

Die Bestimmung der Blutalkoholkonzentration ist grundsätzlich keine zur ambulanten notfallmäßigen Erstversorgung erforderliche Leistung, wenn der Intoxikationsgrad anhand klinischer Symptomatik zuverlässig beurteilt werden kann.

Die quantitative Bestimmung des C-reaktiven Proteins gehört grundsätzlich nicht zur erforderlichen Erstdiagnostik der ambulanten Notfallversorgung, wenn eine besondere Anlassindikation nicht dokumentiert oder ersichtlich ist.

Werden Laborleistungen in der Notfallpraxis routinemäßig ohne einzelfallbezogene Indikationsprüfung veranlasst, spricht dies gegen deren Erforderlichkeit im Sinne der notfallmäßigen Versorgung und gegen die Abrechnungsfähigkeit gegenüber der KV.