Kein Anspruch auf Medizinalcannabis ohne begründete vertragsärztliche Einschätzung (§ 31 Abs. 6 SGB V)

Rechtsgebiet: Sozialrecht

Die Klägerin begehrte von ihrer Krankenkasse die Versorgung mit Medizinalcannabis sowie Erstattung selbst beschaffter Kosten wegen schwerer Migräne und chronischer Schmerzstörung. Das LSG NRW verneinte einen Sachleistungsanspruch nach § 31 Abs. 6 SGB V, weil Standardtherapien verfügbar und nicht als erfolglos bzw. unzumutbar belegt waren und zudem keine den BSG-Anforderungen genügende begründete Einschätzung eines behandelnden Vertragsarztes vorlag. Auch ein Anspruch aus § 2 Abs. 1a SGB V sowie eine Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V schieden aus, da die Fristen gewahrt wurden und kein neuer Antrag gestellt war. Die Berufung blieb ohne Erfolg; Kosten werden nicht erstattet, Revision nicht zugelassen.

Abstrakte Rechtssätze

Ein Anspruch auf Versorgung mit Medizinalcannabis nach § 31 Abs. 6 SGB V setzt neben der schwerwiegenden Erkrankung voraus, dass eine allgemein anerkannte Standardtherapie nicht zur Verfügung steht oder im Einzelfall aufgrund einer begründeten vertragsärztlichen Einschätzung nicht angewendet werden kann.

Eine Standardtherapie steht im Einzelfall nicht zur Verfügung, wenn sie nachweislich nicht vertragen wird, erhebliche Risiken bestehen oder sie trotz ordnungsgemäßer Anwendung bezogen auf das Behandlungsziel erfolglos geblieben ist.

Ist eine evidenzbasierte Standardtherapie verfügbar, bedarf es für § 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1 Buchst. b SGB V einer begründeten Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes, die Erkrankungen, Vorbehandlungen, Behandlungsziel, die maßgeblichen Tatsachen sowie eine Abwägung von Nutzen, Nebenwirkungen und Risiken (einschließlich möglicher schädlicher Wirkungen von Cannabis) nachvollziehbar darlegt.

Auf das Erfordernis der begründeten vertragsärztlichen Einschätzung kann nicht dadurch verzichtet werden, dass stattdessen eine gerichtliche Sachverständigenbegutachtung der materiellen Voraussetzungen begehrt wird; ärztliche Einschätzungsprärogative und Begründungserfordernis sind miteinander verknüpft.

Eine Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V setzt die Überschreitung der maßgeblichen Entscheidungsfrist voraus; eine bloße Bitte um erneute Anforderung fehlender Unterlagen stellt regelmäßig keinen neuen Leistungsantrag dar und setzt keine neuen Fristen in Gang.