Fahrlässige Tötung eines Patienten: Anforderungen an Kausalität und Verschulden bei Unterlassen

In der Strafsache gegen den Frauenarzt Dr. med. Hans ████████████████████ (in [REDACTED]), wegen fahrlässiger Tötung hat der 2. Strafsenat des Bundesgerichtshofs auf Grund der Verhandlung vom 11. Dezember 1957 in der Sitzung vom 13. Dezember 1957, woran teilgenommen haben:

Senatspräsident Dr. Baldus als Vorsitzender, Bundesrichter Prof. Dr. Busch Bundesrichter Dr. Dotterweich Bundesrichter Schalscha Bundesrichter Dr. Menges als beisitzende Richter, Bundesanwalt Dr. [REDACTED] als Vertreter der Bundesanwaltschaft, Justizangestellter [REDACTED] in der Verhandlung, bei der Verkündung Justizobersekretär [REDACTED]

Auf die Revision des Angeklagten wird das Urteil des Landgerichts in Düsseldorf vom 6. April 1957 aufgehoben.

Der Angeklagte wird freigesprochen.

Die Kosten des Verfahrens einschließlich der dem Angeklagten erwachsenen notwendigen Auslagen werden der Staatskasse auferlegt.

Das Landgericht hat den Angeklagten, Chefarzt einer Frauenklinik, wegen fahrlässiger Tötung auf Grund des folgenden Sachverhalts verurteilt:

Am 13. Juni 1956 gegen 22 Uhr wurde Frau Margarete █, die um den 8./9. September ihrer Entbindung entgegensah, wegen vaginaler Blutungen in die Frauenklinik aufgenommen. Bei ihrer Aufnahme und Untersuchung durch einen Assistenzarzt hatte die Blutung aufgehört. Am Morgen des 14. Juni stellte der Chefarzt Dr. [REDACTED] Anzeichen einer im Gange befindlichen Frühgeburt fest und ordnete deren Förderung durch Chinin an. Mittags traten schwache Wehen ein. Gegen 17 Uhr führte der Angeklagte in Begleitung der Assistenzärztin Dr. ████, einer seit mehreren Jahren approbierten Ärztin mit geburtshilflicher Erfahrung, die allerdings schwierigere gynäkologische Maßnahmen noch nicht selbständig vorgenommen hatte, die Visite durch. Frau █ berichtete über das Auftreten stärkerer Blutungen, worauf der Angeklagte sie vaginal untersuchte und feststellte, dass der äußere Muttermund zweimarkstückgroß eröffnet war, der innere Muttermund sich vollständig vorgezogen hatte und eine Placenta praevia vorlag. Um die bestehende starke Blutung zum Stehen zu bringen, führte er nach Vornahme einer Spinalanästhesie die Zweifingerwendung nach Braxton-Hicks durch. Die Blutung hörte danach auf. Da die Patientin in gutem Zustand war, verließ er sie, nachdem er der Assistenzärztin Anweisungen für die Durchführung der Geburt gegeben hatte. Er begab sich in die Wohnung des Chefarztes, den er unterrichtete und der die Maßnahmen des Angeklagten billigte. Um 16.10 Uhr wurde Frau █ von der bei der Patientin verbliebenen Hebamme Dr. [REDACTED] unterrichtet, dass die Geburt das vom Angeklagten bezeichnete Stadium erreicht hatte, in dem die Ärztin nach den Anweisungen des Angeklagten eingreifen sollte. Sie führte die Geburt daraufhin ohne Schwierigkeiten durch; das Kind war, wie erwartet, tot. Um 18.15 Uhr löste Frau Dr. ████ die Placenta leicht und ohne Schwierigkeiten vom Uterus. Da an der Placenta ein markstückgroßer Teil fehlte, ging die Ärztin mit vier Fingern in die Scheide der Patientin ein. In diesem Augenblick trat eine heftige Blutung auf. Die Ärztin legte ein Portiokompressorium an, injizierte Mittel, die eine Kontraktion der Gebärmutter herbeiführen sollten und auch bewirkten, und prüfte, ob eine Verletzung der Cervix vorlag, ohne aber eine solche feststellen zu können. Die Blutung hörte auf, und die blass gewordene Patientin erholte sich, bis etwa um 19 Uhr eine neue Blutung eintrat, die Frau Dr. ██ ███ durch eine Injektion zu bekämpfen versuchte. Um diese Zeit erschien auch der Angeklagte wieder bei der Kranken und stellte fest, dass sie blass aussah, „aber nicht desolat“. Nach Entgegennahme des Berichts der Ärztin ordnete er weitere Maßnahmen und die Blutgruppenbestimmung an, begab sich sodann in seine Wohnung. Frau Dr. ████ führte seine Anordnungen aus und ging etwa um 20.30 Uhr in ihr Zimmer; zu dieser Zeit war der äußere Zustand der Patientin nicht besorgniserregend; er verschlechterte sich aber nach wenigen Minuten. Frau Dr. ████, von der bei Frau █ zurückgebliebenen Hebamme benachrichtigt, eilte ans Krankenbett und ordnete die Verabfolgung von kreislaufstützenden Mitteln an. Schon um 20.40 Uhr wurde der Angeklagte benachrichtigt, der „innerhalb kürzester Zeit“ eintraf, die Kranke kollabiert vorfand und Sauerstoff, Kreislaufmittel und eine Bluttransfusion anwandte. Als bis 22.50 Uhr keine erhebliche Besserung eingetreten war, entschloss der Angeklagte sich zu einer uterinen Nachuntersuchung, die in ihm den Verdacht eines Gebärmutterhalsrisses hervorrief. Als Versuche, an diesen heranzukommen, nicht gelangten, schritt er unter Assistenz des Arztes Dr. [REDACTED] zur Operation, bei der die Patientin bereits ohne Narkose bewusstlos war. Die Eröffnung der Bauchhöhle zeigte einen großen Bluterguss, der durch innere Untersuchung oder vaginale Einstellung nicht festzustellen gewesen war. Während der Operation verstarb Frau █. Todesursache war innere Verblutung infolge von Zerreißungen im hinteren Scheidengewölbe, am Muttermund und der Gebärmutter. Ob diese Zerreißungen durch einen ärztlichen Kunstfehler verursacht worden waren, konnte nicht festgestellt werden.

Das Landgericht hat ein für den Tod der Frau █ ursächliches Verschulden des Angeklagten darin gesehen, dass er

1. nach Vornahme der Wendung die Patientin der Assistenzärztin überließ, 2. sie bei seiner Rückkehr in die Klinik um 19.30 Uhr nicht selbst „gründlich“ untersuchte, 3. nicht alsbald nach dem Kollaps der Kranken eine eingehende innere Untersuchung vornahm, sondern damit mehr als eine Stunde wartete.

Der Angeklagte hat gegen das Urteil Revision eingelegt und Verletzung des Verfahrensrechts und des sachlichen Rechts gerügt.

I. Verfahrensrügen

Die Revision hält es für fehlerhaft, dass der Eröffnungsbeschluss auf die Anklage Bezug nehme. Seine Urschrift enthält die Anweisung, dass ein eingeklammerter Teil der Anklageschrift an bestimmter Stelle einzusetzen sei. Diese Anweisung wird durch die Unterschriften der Richter gedeckt. Die nach außen in Erscheinung tretenden Ausfertigungen des Beschlusses sind vollständig und in sich geschlossen. Das Verfahren ist nicht zu beanstanden (BGH 5 StR 79/54 vom 6. April 1954).

Soweit die Revision geltend macht, der Eröffnungsbeschluss gebe das Ermittlungsergebnis als feststehend wieder, ist ihr zuzugeben, dass die Fassung

„Der Angeschuldigte verursachte den Tod“ usw.

nicht unbedenklich ist. Bei der Kürze der Sachverhaltsschilderung ist aber nicht zu verkennen, dass in dem Beschluss lediglich die Tat geschildert wird, deren der Angeklagte nach dem einleitenden Satz hinreichend verdächtig ist. Missverständnisse bei den Laienrichtern, wie sie bei dem ganz anders gefassten Eröffnungsbeschluss zu befürchten waren, der der Entscheidung BGHSt 3, 261 zugrunde lag, waren ausgeschlossen.

Hinsichtlich der übrigen Verfahrensrügen bedarf es keiner Entscheidung, weil die Sachrüge durchgreift.

II. Sachrüge

Das Landgericht geht davon aus, dass der Angeklagte schuldhaft eine Ursache für den Tod der Patientin gesetzt hat, indem er sie nach Vornahme der Wendung von der Assistenzärztin betreuen ließ. Es führt aus, er würde bei persönlicher Leitung der Entbindung sofort beim Auftreten der Blutung nach der Placentalsösung vaginal untersucht, die innere Verletzung bemerkt, sofort operiert und das Verbluten verhütet haben; hätte er außerdem die manuelle Placentalsösung eigenhändig vorgenommen, so wäre bei seiner überlegenen Erfahrung der Eintritt der Verletzungen ausgeschlossen gewesen. Diese Erwägungen sind zunächst deshalb bedenklich, weil das Landgericht davon ausgeht, Frau Dr. ████ habe bei der Placentalsösung die Patientin verletzt.

Das steht in Widerspruch zur Feststellung (Urt. Bl. 13), die Hauptverhandlung habe keine Klarheit über die Entstehungsursache der Verletzungen ergeben. Die Strafkammer hat ausdrücklich offengelassen, ob der Angeklagte bei der ihm nicht zum Vorwurf gemachten, weil keine ärztlichen Kunstfehler enthaltenden Wendung die Verletzungen herbeigeführt hat, oder ob Frau Dr. ██ sie verursacht hat. Es kann also kein Ursachenzusammenhang zwischen der Herbeiführung der Verletzungen und der Überlassung der Patientin an die Ärztin angenommen werden. Aus den Feststellungen des Landgerichts ergibt sich ferner, dass die Maßnahme des Angeklagten auch hinsichtlich der Behandlung der Patientin nicht ursächlich für ihren Tod gewesen ist.

Das Landgericht meint, der Angeklagte würde als erfahrener Facharzt, wenn er bei der Patientin geblieben wäre, sofort bei der etwa um 18.20 Uhr eingetretenen Blutung eine vaginale Untersuchung vorgenommen, die innere Verletzung bemerkt und die Operation durchgeführt haben. Dabei übersieht das Landgericht, dass der Angeklagte zu diesen Maßnahmen auch dann keine Veranlassung gesehen hätte, als er um 19.30 Uhr die Patientin sah und einen genauen Bericht über die Ereignisse erhielt, nicht einmal um 20.40 Uhr, als er Frau █ kollabiert vorfand. Deshalb ist es ausgeschlossen, dass er sich zur vaginalen Untersuchung vor 19.30 Uhr entschieden hätte, wenn er selbst die Geburt geleitet hätte.

Im Übrigen überspannt das Landgericht die an den Oberarzt einer Klinik zu stellenden und nach der Lebenserfahrung erfüllbaren Anforderungen, wenn es von ihm verlangt, dass er persönlich jeden Patienten versorgt, bei dem die Möglichkeit einer Komplikation besteht.

Die Wendung nach Braxton-Hicks ist eine bei Placenta praevia anerkannte Maßnahme der Schulmedizin, wenn auch manche Ärzte den Kaiserschnitt vorziehen. Mit Recht hat das Landgericht dem Angeklagten aus der Vornahme der Wendung keinen Vorwurf gemacht. Dass die Zervixzerreißungen zur Folge hatte, brauchte dem Angeklagten nicht nahe zu liegen, da zunächst keinerlei Anzeichen dafür offenbar geworden waren.

Das Landgericht macht dem Angeklagten ferner zum Vorwurf, dass er die Patientin nicht „gründlich“ untersucht habe, als er um 19.30 Uhr wieder bei ihr erschien und den Bericht über die eingetretenen Blutungen erhielt. Unter einer „gründlichen“ Untersuchung versteht die Strafkammer eine vaginale Untersuchung, wie der Angeklagte sie gegen 22.50 Uhr vornahm.

Soweit das Landgericht die Unterlassung früherer Untersuchung und Operation als ursächlich für den Tod der Patientin ansieht, lässt sich nicht ausschließen, dass es nicht frei von Zweifeln über diese Ursächlichkeit geblieben ist. Es will ihnen offenbar deshalb keine entscheidende Bedeutung beimessen, weil für die Feststellung der Ursächlichkeit bei Unterlassungen ein weniger strenger Maßstab anzulegen sei als bei positiven Handlungen: Während bei diesen eine an Sicherheit grenzende Wahrscheinlichkeit für den Eintritt des Erfolges zu fordern sei, müsse man sich bei jenen mit einem geringeren Grade von Wahrscheinlichkeit begnügen. Die Strafkammer beruft sich hierbei auf die Entscheidung des Reichsgerichts in RGSt 75, 324, 328, deren Auffassung aber bereits der 4. Strafsenat des Bundesgerichtshofs in NJW 1956, 144 ausdrücklich abgelehnt hat.

Wegen unseres Kausalwissens um die möglichen Folgen menschlichen Handelns kann im Einzelfall die Frage beantwortet werden, ob der Angeklagte durch eine bestimmte Tätigkeit den Erfolg abgewendet hätte. Der Umstand, dass dies eine hypothetische Frage ist und dass infolgedessen das Urteil über den Ursachenzusammenhang naturgemäß von Wahrscheinlichkeitsvorstellungen ausgehen muss, darf nicht an der Auffassung verleiten, es bedürfe im Bereich der Unterlassungsdelikte keiner richterlichen Überzeugungsbildung. Sie ist hier genau so notwendig wie sonst. Der erkennende Senat hat in BGHSt 10, 208 allgemein ausgesprochen, dass die richterliche Überzeugung sehr häufig den objektiv möglichen Zweifeln ausgesetzt bleibt, weil sie ihrem Wesen nach die Möglichkeit eines anderen, auch gegenteiligen Sachverhalts nicht ausschließt; es kommt darauf an, ob es den Richter möglich ist, diese Zweifel persönlich zu überwinden. Für das hypothetische Kausalurteil bei Unterlassungsdelikten gilt nichts anderes. Ob die Strafkammer hiervon ausgegangen ist oder nicht, vielmehr die Wahrscheinlichkeitsfeststellung als solche hat genügen lassen, begegnet nach dem Zusammenhang der Urteilsgründe, insbesondere wegen der Berufung auf RGSt 75, 324 erheblichen Bedenken.

Im Übrigen ist auch hier die Annahme eines Verschuldens des Angeklagten nach den tatsächlichen Feststellungen nicht gerechtfertigt. Dass die Blässe der Patientin dem Angeklagten auffiel, erklärt sich durch den ihm berichteten Blutverlust. Aus der Eintragung in das Krankenblatt „blass, aber nicht desolat“ kann nach ihrem Wortlaut nicht geschlossen werden, dass der Angeklagte die Patientin für gefährdet angesehen hat. Noch weniger kann dies daraus hergeleitet werden, dass er eine Blutgruppenbestimmung anordnete; hätte er diese Vorsichtsmaßnahme unterlassen, so wäre ihm bei dadurch verschärfter Blutungsgefahr ein Vorwurf zu machen gewesen. Die Anordnung spricht für seine Gewissenhaftigkeit, entspricht außerdem der vom Landgericht festgestellten Übung. Voruntersuchungen unmittelbar vor oder nach der Geburt sind, wie allgemein bekannt, nicht unbedenklich. Naujoks (Gerichtliche Medizin 1957 S. 149, 174) erklärt sie bei Blutungen am Ende der Schwangerschaft für „strikt verboten“ und bezeichnet das Verlassen der Gebärmutter als möglich, sogar als erwünscht.

Es kann einem Arzt, der vor einer risikobeladenen Entscheidung steht, nicht verwehrt werden, wenn er nach pflichtmäßigem Ermessen die Vaginaluntersuchung verschiebt, bis andere Maßnahmen ihm die Überzeugung verschafft haben, dass diese Untersuchung nunmehr unvermeidbar ist. Auch wenn der Ablauf der Ereignisse nachträglich zeigt, dass die frühere Vaginaluntersuchung angebracht gewesen wäre, kann nicht daraus allein der Rückschluss gezogen werden, der Arzt habe einen Kunstfehler begangen, nämlich gegen die Regeln der ärztlichen Kunst verstoßen.

Im engen Zusammenhang hiermit steht schließlich der dritte Vorwurf, den die Strafkammer gegen den Angeklagten erhebt, dass er nämlich mit dieser Untersuchung auch nach dem Zusammenbruch der Patientin eine weitere Stunde gewartet und infolgedessen die Operation zu spät vorgenommen habe. Ob die Annahme, dass die Durchführung der Operation zu früherem Zeitpunkt Frau █ gerettet hätte, aus den zu 2a dargelegten Gründen auch hier zu beanstanden wäre, kann dahingestellt bleiben. Denn wiederum verkennt das Landgericht den Rechtsbegriff der Fahrlässigkeit. Es genügt nicht zur Annahme eines Verschuldens, dass der Angeklagte wusste, bei einer Wendung nach Braxton-Hicks kommen zuweilen Zerreißungen der Cervix vor, die nach außen nicht erkennbar seien, und dass er gegen 20.45 Uhr eine schwere Verletzung „in Betracht ziehen und sein Verhalten hierauf einstellen“ musste. Abgesehen davon, dass nicht zu klären war, ob die Zerreißungen durch die Wendung nach Braxton-Hicks verursacht worden sind, ergeben die Feststellungen der Strafkammer nicht, dass der Angeklagte die Möglichkeit schwerer innerer Verletzungen der Patientin nicht in Betracht gezogen und sein Verhalten nicht darauf eingestellt habe. Aber das Bewusstsein der Möglichkeit schwerer innerer Verletzungen bedeutete noch keine Gewissheit darüber. Diese war wiederum erst durch die gründliche Vaginaluntersuchung zu gewinnen.

Nach wie vor handelte es sich also um eine risikobeladene Entscheidung. Der Angeklagte mag falsch entschieden haben; das bedeutet aber noch keine Schuld. Er ist während der zwei Stunden, die zwischen dem Kollaps der Patientin und ihrem Tod lagen, nicht untätig geblieben; er hat die Möglichkeit einer Embolie oder eines Kreislaufkollapses erwogen und die dementsprechende Behandlung vorgenommen. Dem Zusammenhang der Urteilsgründe ist auch zu entnehmen, dass diese Annahme vom Standpunkt der ärztlichen Wissenschaft aus auf Grund der vorliegenden Symptome keinesfalls ausgeschlossen war. Wäre sie richtig gewesen, dann hätten also die Maßnahmen des Angeklagten die Patientin wahrscheinlich gerettet, während die vom Angeklagten geforderte Vaginaluntersuchung gerade eine erhebliche und überflüssige Gefährdung der Patientin gewesen wäre. Als der Angeklagte die Erfolglosigkeit seiner Bemühungen erkannte, entschloss er sich zur uterinen Nachuntersuchung und auf Grund der dabei gewonnenen Erkenntnisse zur Operation. Diese kam wohl zu spät, aber ohne dass ein strafrechtliches Verschulden des Angeklagten mitgewirkt hätte. Es ist nicht angängig, aus den Folgen der Entscheidung des Arztes nachträglich auf sein Verschulden zu schließen, eine Gefahr, auf die Naujoks a. a. O. S. 83 gerade bei Würdigung der verschiedenen Behandlungsmethoden der Placenta praevia hinweist.

Hiernach fehlt es bei allen dem Angeklagten zum Vorwurf gemachten Handlungen und Unterlassungen jedenfalls an Verschulden. Zwar kann nicht ausgeschlossen werden, dass eine erneute Verhandlung die eine oder andere Feststellung zufällig anders treffen würde. Diese Möglichkeit hindert den Senat indessen nicht, in der Sache selbst zu entscheiden. Denn das Landgericht ist vom Ursachenzusammenhang ausgegangen und hat alle für die Beurteilung des inneren Tatbestandes wesentlichen Feststellungen getroffen. Sie ergeben, dass den Angeklagten kein Verschulden trifft; daran kann nach der Überzeugung des Senats auch eine neue Verhandlung nichts ändern. Der Angeklagte ist daher freizusprechen.

Einer ausdrücklichen Entscheidung über die Kosten der Nebenklage, die ohne weiteres den Nebenkläger treffen, bedarf es nicht (RGSt 15, 190).