Ärztliche Garantenpflicht nach Laparoskopie: Fahrlässige Tötung durch Unterlassen

BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL

1 StR 9/84 in der Strafsache gegen ██ aus ██████, den Frauenarzt Dr. Franz, geboren am ███ ████ 1943 in KC, wegen fahrlässiger Tötung.

Der 1. Strafsenat des Bundesgerichtshofs hat auf Grund der Hauptverhandlung am 31. Juli 1984 in der Sitzung vom 10. August 1984, woran teilgenommen haben: Seeberg, Vorsitzender Richter am Bundesgerichtshof, Herdegen, die Richter am Bundesgerichtshof Dr. Maul, Dr. Schikora, Dr. Foth, Dr. Granderath als beisitzende Richter, Staatsanwalt v. Coelln als Vertreter der Bundesanwaltschaft, Rechtsanwalt Prof. Dr. Dr. ██ ████ als Verteidiger in der Verhandlung, Justizangestellte ██████ in der Verhandlung, ███████████████████ ██████ bei der Verkündung als Urkundsbeamte der Geschäftsstelle,

Die Revision des Angeklagten Dr. ██ gegen das Urteil des Landgerichts München II vom 3. August 1983 wird verworfen.

Der Beschwerdeführer trägt die Kosten seines Rechtsmittels und die den Nebenklägern durch das Rechtsmittel erwachsenen notwendigen Auslagen.

Von Rechts wegen

Das Landgericht hat den Angeklagten Dr. ███ wegen fahrlässiger Tötung zur Geldstrafe von 90 Tagessätzen zu je 200 DM verurteilt. Die Mitangeklagten Dr. EC, Dr. █████ und Dr. ███████ sind freigesprochen worden.

Mit seiner Revision rügt der Angeklagte die Verletzung formellen und materiellen Rechts. Das Rechtsmittel hat keinen Erfolg.

Die Strafkammer hat festgestellt:

I. Am 29. █████ 1979 um 11.50 Uhr verstarb die 25 Jahre alte Journalistin Evelyn ███████ im Kreiskrankenhaus ██ an einer toxischen Globalinsuffizienz. Sie war unmittelbare Folge einer Peritonitis, die dadurch entstand, dass bei einer am 22. November 1979 (einem Donnerstag) am frühen Vormittag durchgeführten Laparoskopie mit Lösung einer Blinddarmverwachsung und Punktieren einer Ovarzyste der aufsteigende Dickdarm tangential in einer Länge von ca. 10 cm mit der Spitze eines Trokars aufgeschlitzt worden war. Operateur war der angeklagte Frauenarzt, Oberarzt der gynäkologischen Abteilung des Kreiskrankenhauses ███████. In dessen Behandlung hatte sich Frau ███████ wegen chronischer Unterleibsbeschwerden begeben. Die Darmverletzung, in deren Gefolge es zum Übertritt von Kolibakterien in die gesamte Bauchhöhle kam, zeigte sich erst bei einer Laparotomie, die der Angeklagte unter Zuziehung von Chirurgen am 25. November 1979 (einem Sonntag) gegen 23 Uhr vornahm.

Schon bei der zweiten Ärztevisite um 16 Uhr des Tages, an dem die Laparoskopie vorgenommen worden war, klagte die Patientin über Schmerzen im gesamten Abdomen, vor allem aber im Bereich der Verwachsungslösung. An jenem Donnerstagnachmittag kollabierte sie zweimal bei Gehversuchen. Ihr Zustand wirkte auf ihren Lebensgefährten, der sie am Abend besuchte, „wie nach einer schweren Operation“. Die Patientin konnte nicht richtig durchatmen und nur leise sprechen. Auch bei einem Telefongespräch mit ihrer Mutter teilte sie mit, dass sie nicht sprechen könne. Dennoch wurde das postoperative Überwachungsprotokoll über den Donnerstag hinaus zunächst nicht weitergeführt.

Am Freitagvormittag (23. November 1979) hatte die Patientin unverändert Schmerzen. Deshalb ließ ihr der Angeklagte gegen 10 Uhr eine Ampulle des starken Schmerzmittels Fortral injizieren. Bei seiner Visite gegen 14 Uhr stellte er fest, dass sie nach wie vor müde wirkte, der Unterleib nicht gebläht und eindrückbar war, jedoch Schmerzen wie am Vortag im Bereich der bei dem Eingriff gelösten Adhäsionen bestanden.

Von Freitagabend bis Montagmorgen hatte der Angeklagte dienstfrei. Als sogenannter Hintergrundarzt hatte der über Belegbetten im Kreiskrankenhaus ████ verfügende, im Übrigen frei praktizierende Frauenarzt Dr. ████ in der Weise Bereitschaftsdienst, dass er zwar sich nicht regelmäßig im Krankenhaus aufhielt, jedoch für die im Krankenhaus diensttuenden Assistenzärzte jederzeit erreichbar war und auf deren Ersuchen auch in die Klinik kam. Ihm teilte der Angeklagte an jenem Freitag gegen 15 Uhr telefonisch mit, es liege „nichts Besonderes“ vor. Den Dienst innerhalb der gynäkologischen Abteilung übernahm zunächst der Assistenzarzt Dr. ████, ab Samstagmorgen (24. November 1979) der Assistenzarzt Dr. ███. Dieser stellte bei einer Visite gegen 12.30 Uhr verschiedene Symptome fest, die ihn beunruhigten. Daher zog er den Frauenarzt Dr. ██ zu, dem er mitteilte, dass er die Patientin „schwer krank finde“. Beide Ärzte befassten sich sodann mit der Patientin, ohne an die Möglichkeit zu denken, es könne eine Darmverletzung eingetreten sein und eine Bauchfellentzündung verursacht haben. Auf Grund ihrer Untersuchungen gelangten sie zum Ergebnis, wichtigste Aufgabe sei es im Augenblick, die Darmtätigkeit wieder in Gang zu bringen.

Den Schuldvorwurf stützt die Strafkammer auf folgende Feststellungen und Überlegungen:

Am Samstag (24. November 1979) zwischen 12.30 Uhr und 14.30 Uhr unterrichteten drei Krankenschwestern den Angeklagten über den „bedenklichen Zustand“ der Patientin, als er aus unbekanntem Grunde in der Klinik erschien. Auf Grund der ihm gemachten Mitteilungen hatte er die Pflicht gehabt, nicht mehr an seiner psychologischen Deutung der von der Patientin geschilderten Schmerzen festzuhalten, sondern sie sofort mit der gebotenen Sorgfalt zu untersuchen. Hätte er das getan, hätte er erkennen können und müssen, dass bei der Patientin „ein vom Bauchraum ausgehender Krankheitsverlauf“ stattfand, der „durch eine komplikationslos verlaufene Laparoskopie nicht mehr erklärbar“ war. Allerdings war „der zum Teil untypische und durch die von ihm nicht allein zu verantwortende Gabe von Schmerzmitteln verfälschte Krankheitsverlauf der Peritonitis“ noch am Samstagmittag „nur bei großer Gewissenhaftigkeit und Unvoreingenommenheit erkennbar“. Es hätten sodann zur Gewinnung der richtigen Diagnose und der Indikation Maßnahmen getroffen werden können und müssen, die „spätestens am Samstagabend“ zur Eröffnung der Bauchhöhle geführt hätten. In diesem Falle hätte die Patientin eine erheblich größere Überlebenschance gehabt. Zumindest wäre ihr Leben um Stunden verlängert worden.

Darin, dass der Angeklagte den ihm am Samstagmittag mitgeteilten Alarmanzeichen nicht nachging, sieht die Strafkammer ein erhebliches Maß an Pflichtverletzung.

Von dem diensttuenden Assistenzarzt wurde der Angeklagte erst am Sonntagvormittag zugezogen. Der Angeklagte kam ins Krankenhaus und ordnete unter anderem einen Hebe-Senkeinlauf an, der für die Patientin mit fast unertraglichen Schmerzen verbunden war.

II. Die Sachbeschwerde deckt keinen Rechtsfehler auf.

1. Die Feststellungen und Erwägungen des Tatgerichts ergeben, dass der Angeklagte die ihm obliegenden ärztlichen Pflichten schuldhaft verletzte.

a) Zwar durfte der Angeklagte, worauf die Revision und der Generalbundesanwalt hinweisen, zunächst darauf vertrauen, die Patientin werde an dem Wochenende, an dem er dienstfrei hatte, durch den im Krankenhaus diensthabenden Assistenzarzt und den als „Hintergrundarzt“ zur Verfügung stehenden Facharzt Dr. ██ im erforderlichen Umfang medizinisch betreut. Dieses Vertrauen wurde jedoch erschüttert, als der Angeklagte bei seinem Erscheinen am Samstagmittag von drei Krankenschwestern darauf hingewiesen wurde, dass es der Patientin „schlecht gehe, sie nicht zum Aufstehen zu bringen sei und Schmerzen habe“, und als die Schwestern ihm außerdem die Frage stellten, „ob bei der Laparoskopie etwas Ungewöhnliches vorgefallen sei“ (UA S. 14). Aus diesen Äußerungen ergaben sich, wie die Strafkammer sagt, für den Angeklagten „Alarmanzeichen“. Konnte er noch am Freitagnachmittag davon ausgehen, der Zustand der Patientin sei mit den normalen Folgen einer mit kleinen Operationen verbundenen Laparoskopie zu erklären, so musste er nunmehr darin, dass es zwei Tage nach dem Eingriff der Patientin nach wie vor schlecht ging, sie nicht zum Aufstehen zu bringen war und die Bauchschmerzen andauerten, Anzeichen eines Krankheitsprozesses sehen, dessen Ursachen und Beschaffenheit sofortiger Klärung bedurften.

b) Die Pflicht zum Tätigwerden traf auch den Angeklagten:

aa) Der Angeklagte hatte den Eingriff, der Ursache des Krankheitsprozesses war, selbst vorgenommen. Die Gefahr von Verletzungen im Bauchraum lag – wenn auch bei der bloßen Laparoskopie eine Darmverletzung nur selten zu besorgen ist – durchaus im Bereich des Möglichen (UA S. 61). Die Gefahr erhöhte sich, weil der Angeklagte eine spezielle Technik angewandt hatte, bei der die scharfe Spitze des Trokars in unmittelbare Nähe des aufsteigenden Dickdarms geriet und deswegen „besondere Vorsicht“ geboten ist (UA S. 53). Dies wusste er (UA S. 21).

bb) Der Angeklagte verfügte über einen Wissensvorsprung gegenüber dem diensthabenden Assistenzarzt und auch gegenüber dem „Hintergrundarzt“: Er hatte „die meiste eigene Erfahrung mit der Laparoskopie und der speziell von ihm angewendeten Methode der Pelviskopie“ und kannte „die besonderen Gefahren dieses Eingriffs“ (UA S. 68/69), während Dr. Kr „kaum ausreichende“ Kenntnisse und Erfahrungen über die mit der durchgeführten Laparoskopie verbundenen Gefahren hatte (UA S. 63; vgl. ferner UA S. 54; UA S. 76/77) und auch die Kenntnisse und Erfahrungen von Dr. ██ „nicht allzu groß“ waren (UA S. 64; vgl. ferner UA S. 77). Der Angeklagte musste mit der Möglichkeit rechnen, dass der Wissens- und Erfahrungsstand seiner Kollegen für Diagnose und Therapie nicht ausreichte. Keinesfalls durfte er sich weiterhin mit seiner psychologischen Deutung begnügen, die Patientin verhalte sich so, „weil sie seelische Probleme habe und mit der Angabe von Schmerzen Zuwendung erzwingen wolle“ (UA S. 14).

cc) Frau ███ war eine (Privat-)Patientin, die zum Angeklagten besonderes Vertrauen hatte. Auf ihren Wunsch war ihm vom Chefarzt die Betreuung und Behandlung dieser Patientin überlassen worden (UA S. 23). Deshalb und in seiner Eigenschaft als Oberarzt der gynäkologischen Abteilung hatte der Angeklagte Anlass, nach seiner Patientin zu sehen und sich – je nach Befund – mit der Frage zu befassen, welche (diagnostischen und therapeutischen) Maßnahmen zu treffen sind.

c) Wäre der Angeklagte dieser Pflicht nachgekommen, so hätte er bestätigt gefunden, was die Schwestern ihm gesagt hatten und was Dr. ██ bei seiner Visite am Samstag gegen 12.30 Uhr feststellte: Das Gesicht der Patientin war blass, die Augenhöhlen waren eingefallen, der Bauch war gebläht bei nur selten und schwach hörbaren Darmgeräuschen und leichter Abwehrspannung der Bauchdecke; die Patientin klagte, dass sie starke Schmerzen habe und nicht durchatmen könne (UA S. 14). Darin hatten für den Angeklagten „hochsignifikante Anzeichen eines besorgniserregend vom Üblichen abweichenden Krankheitsverlaufs“ liegen müssen. Die Möglichkeit einer Verletzung innerer Gefäße oder Organe auf Grund seines Eingriffs lag nahe, war jedenfalls vom Angeklagten in Erwägung zu ziehen (UA S. 67 bis 69). Es hätten sodann zur Gewinnung der richtigen Diagnose und der Indikation Maßnahmen getroffen werden können und müssen (z. B. laufende Überwachung des Kreislaufs und der Blutwerte, Röntgenaufnahmen, Zuziehung eines erfahrenen Chirurgen), die spätestens am Samstagabend zur Eröffnung der Bauchhöhle geführt hätten (UA S. 17/18). Wäre das geschehen, wären an diesem Abend eine Peritonitis und ihre Ursache festgestellt worden. Die Behandlung zu diesem Zeitpunkt hätte dazu geführt, dass die Überlebenschance der Patientin erheblich größer gewesen wäre. Nach Auffassung des Tatgerichts wäre ihr Leben zumindest um Stunden verlängert worden (UA S. 18).

2. Auch den Kausalzusammenhang hat die Strafkammer rechtsfehlerfrei bejaht.

a) Sie ist der Überzeugung, dass bei Vornahme der gebotenen Handlungen das Leben der Patientin „um einen wesentlichen Zeitraum, mindestens im Bereich von Stunden, verlängert, wenn nicht sogar gerettet worden wäre“ (UA S. 69). Diese Feststellung genügt den Anforderungen, die nach ständiger Rechtsprechung an die Annahme des ursächlichen Zusammenhanges zwischen pflichtwidriger Unterlassung und tatbestandsmäßigem Erfolg zu stellen sind. Der Erfolgseintritt ist dem Täter zuzurechnen, wenn die unterlassene Handlung nicht hinzugedacht werden kann, ohne dass der eingetretene Erfolg entfiele. Es muss eine an Sicherheit grenzende Wahrscheinlichkeit dafür bestehen, dass der Erfolg bei Vornahme der unterbliebenen Handlung nicht oder erheblich später oder in wesentlich geringerem Umfang eingetreten wäre (RGSt 51, 127; 58, 130, 131; 63, 392, 393; 75, 49, 50/51; 75, 324, 326; BGHSt 6, 1, 2; 11, 1, 3/4; BGH, Urt. vom 28. Juli 1970 – 1 StR 175/70 – bei Dallinger MDR 1971, 361/362; OLG Hamm NJW 1959, 1551). Infolgedessen reicht es für die Bejahung des Kausalzusammenhanges aus, dass der Tod der Patientin mehrere Stunden früher eintrat, als er ohne das pflichtwidrige Verhalten des Angeklagten eingetreten wäre (vgl. RG JW 1937, 3087, 3090; RG HRR 1938, 187; 1938, 1660; BGHSt 21, 59, 61; BGH JR 1956, 347, 348; BGH, Urt. vom 24. Februar 1977 – 1 StR 877/76; BGH NStZ 1981, 218 m. Anm. Wolfslast; BayObLGSt 1972, 258, 259 = JZ 1973, 319; Jahnke in LK 10. Aufl. § 212 Rdn. 4; vgl. auch BGH VRS 25, 42, 43; kritisch zur „konkreten Relevanz des Zeitfaktors“ Geilen JZ 1973, 320, 322; gegen eine auf „die quantitative Dimension von einem Tag oder sogar von Stunden oder Minuten“ abstellende konkrete Erfolgsbetrachtung insbesondere Ulsenheimer – vgl. die Nachweise bei Wolfslast aaO S. 219 und 220).

b) Diese Feststellung (UA S. 18, 69) ist rechtsfehlerfrei getroffen worden.

Zwar vertrat nur einer der hierzu vernommenen Sachverständigen die Auffassung, dass im Falle einer Operation am Samstagabend das Leben der Patientin um einen wesentlichen Zeitraum, mindestens um Stunden, verlängert worden wäre (Prof. Dr. █████), während zwei andere Sachverständige diese Frage nicht oder nicht mit Sicherheit zu bejahen vermochten (Prof. Dr. ██████, Prof. Dr. ███████). Gleichwohl genügt das Urteil des Landgerichts den Anforderungen, die in einem solchen Fall, in dem es sich um eine schwierige Beweisfrage handelt, an die Begründung der Entscheidung zu stellen sind (vgl. Herdegen in KK § 244 Rdn. 38).

Der Sachverständige Prof. Dr. ██ legte dar, der gesamte Verlauf sei für ihn unerklärbar. Die Patientin hätte „mindestens um Stunden“ überlebt, wenn sie bereits am Freitag (23. November 1979) operiert worden wäre (UA S. 57/58).

Der Sachverständige Prof. Dr. ██ vermochte die Frage nach einer Überlebens- oder Lebensverlängerungschance im Falle einer Operation am Samstagabend nicht eindeutig zu beantworten. „Die Wahrscheinlichkeit einer Lebensverlängerung sei erheblich, jedoch nicht mit einer an Sicherheit grenzenden Wahrscheinlichkeit zu bestimmen“ (UA S. 58/59).

Der Sachverständige Prof. Dr. ███, dem das Tatgericht folgt, hat ausgeführt, dass die nicht mehr beherrschbare Spätphase der Peritonitis „mit Sicherheit noch nicht am Samstag, sondern erst am Sonntag“ eingetreten war (UA S. 66). Er bejahte deshalb für den Samstagabend die Möglichkeit, „den Erregernachschub rechtzeitig zu verhindern, mindestens aber so weit zu reduzieren, dass dem körpereigenen Immunsystem verbesserte Wirkungsentfaltung ermöglicht worden wäre“. Bei der Beurteilung der Überlebenschance und des messbaren Zeitraums des Überlebens berücksichtigte er die Umstände des konkreten Einzelfalles (UA S. 66/67: Alter der Patientin, Fehlen einer Grundkrankheit, ungewöhnlich langes Überleben nach der verspäteten Operation).

Auf der Grundlage der von Prof. Dr. ███ dargelegten Anknüpfungstatsachen und Folgerungen durfte das Tatgericht zu dem Schluss kommen, dass der ursächliche Zusammenhang zu bejahen ist.

III. Die zur Frage der Kausalität erhobenen Verfahrensrügen greifen nicht durch.

1. In dem aus Anlage VI zum Protokoll über den Verhandlungstermin vom 1. August 1983 ersichtlichen Hilfsbeweisantrag hatte der Verteidiger behauptet, dass auch im Falle einer schon am Samstag durchgeführten Operation das Leben der Patientin nicht mit einer an Sicherheit grenzenden Wahrscheinlichkeit „gerettet“ worden wäre. Dieses Vorbringen war, wovon die Strafkammer rechtsfehlerfrei ausgegangen ist, für die Entscheidung ohne Bedeutung (§ 244 Abs. 3 Satz 2 StPO), weil das Urteil dem Angeklagten nicht zur Last legt, dass das Leben der Patientin durch eine frühere Laparotomie „gerettet“ worden wäre. Das Urteil schließt auch nicht die Möglichkeit aus, dass sich die Peritonitis als lebensbedrohliche Erkrankung verselbstständigen kann, selbst wenn die Eintrittspforte der Erreger sicher beseitigt ist.

2. In diesem Hilfsbeweisantrag hatte der Verteidiger weiter behauptet, durch eine Operation könne die Infektionsquelle weder im Allgemeinen noch im konkreten Fall „sicher beseitigt“ werden. Demgemäß sei – auch unter Berücksichtigung der Tatsache, dass die Therapie selbst (die Eröffnung der Bauchhöhle) „unmittelbar“ zum Tode führen kann – nicht feststellbar, dass das Leben der Patientin bei einer Operation am Samstagabend mit einer an Sicherheit grenzenden Wahrscheinlichkeit „um Stunden“ verlängert worden wäre. Insoweit durfte die Strafkammer die Anhörung weiterer Sachverständiger ablehnen, weil sie auf Grund des Gutachtens von Prof. Dr. ██████ das Gegenteil der behaupteten Tatsachen für bereits erwiesen hielt und halten durfte (§ 244 Abs. 4 Satz 2 Halbsatz 1 StPO).

3. Schließlich ist die Strafkammer rechtsfehlerfrei davon ausgegangen, dass weder die Sachkunde des Gutachters, dem sie folgte, zweifelhaft war noch eine der sonstigen Voraussetzungen für die Anhörung eines weiteren Sachverständigen vorlag (§ 244 Abs. 4 Satz 2 Halbsatz 2 StPO). Bei dieser Beweislage gebot die Aufklärungspflicht (§ 244 Abs. 2 StPO) nicht, ein weiteres Gutachten zur Frage der Überlebensspanne einzuholen.

IV. Der Strafausspruch und die Strafzumessungserwägungen sind nicht zu beanstanden.

Herdegen Richter am Bundesgerichtshof

Schikora

Dr. Maul ist im Urlaub und kann deshalb nicht unterschreiben.