Ärztliche Fahrlässigkeit: Vertrauensgrundsatz im OP und Unterlassen bei Atemwegsobstruktion

BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL

in der Strafsache gegen die Fachärztin für Anästhesie Dr. Heidi ██ aus ██████████, dort geboren am █████ 1940, wegen fahrlässiger Tötung

Der 1. Strafsenat des Bundesgerichtshofs hat in der Sitzung vom 2. Oktober 1979, an der teilgenommen haben: Vorsitzender Richter am Bundesgerichtshof Pikart, die Richter am Bundesgerichtshof Loesdau, Herdegen, Dr. Niepel, Dr. Maul als beisitzende Richter, Oberstaatsanwalt █████ als Vertreter der Bundesanwaltschaft, Rechtsanwalt ████ und Rechtsanwalt ███████ ██ als Verteidiger, Rechtsanwalt █████████████████ als Vertreter der ███████████ ██ ██ Monika und Frank ██████, Rechtsanwalt ██ als Vertreter des Nebenklägers Kuno, Justizhauptsekretärin ████ als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle,

Die Revisionen der Angeklagten und des Nebenklägers Kuno █████████ gegen das Urteil des Landgerichts Stuttgart vom 28. Dezember 1978 werden verworfen.

Die Angeklagte trägt die Kosten ihres Rechtsmittels.

Dem Nebenkläger Kuno ████████ werden die Kosten seines Rechtsmittels sowie die dadurch entstandenen notwendigen Auslagen der Angeklagten auferlegt.

Von Rechts wegen

Das Landgericht hat die angeklagte Ärztin von dem Vorwurf freigesprochen, fahrlässig den Tod der Kosmetikerin Petra ████████ verursacht zu haben (II der Urteilsgründe). Hiergegen richtet sich die Revision des Nebenklägers ████ mit der Sachbeschwerde. Zugleich hat die Strafkammer die Angeklagte wegen fahrlässiger Tötung der Hausfrau Ottilie ███ zu einer Geldstrafe verurteilt (III der Urteilsgründe). Ihre Revision rügt die Verletzung formellen und sachlichen Rechts. Beide Rechtsmittel bleiben erfolglos.

A. Die Revision des Nebenklägers

Am 8. Januar 1976 verstarb die 18-jährige Petra ████████ an den Folgen einer Aspirationspneumonie, die darauf zurückzuführen war, dass sie am 6. Januar 1976 bei Einleitung der Narkose durch die Angeklagte vor Einführung des Tubus erbrochen und den Mageninhalt eingeatmet hatte (UA S. 11, 12, 15). Petra ███ war vom Bereitschaftsarzt mit Verdacht auf ein „akutes Abdomen“ in das Krankenhaus eingeliefert worden (UA S. 5). Ein irakischer Assistenzarzt, der zum Zeitpunkt der Hauptverhandlung „der deutschen Sprache einigermaßen mächtig“ war, stellte eine akute, möglicherweise schon perforierte Appendicitis fest (UA S. 8); er teilte diese Diagnose der Angeklagten fernmündlich mit und forderte sie auf, als Anästhesistin zur Operation zu kommen.

Frau ████████ war jedoch zudem an einer Darmlähmung erkrankt, worauf mehrere Symptome (Erbrechen, gespanntes Abdomen, keine Darmgeräusche, überfüllter Magen, außergewöhnliches Durstgefühl, schlechter Allgemeinzustand – UA S. 20) hindeuteten. Vor Narkosebeginn waren daher Magen und Darm von Frau ████████ mit mehreren Litern unverdauter Speisereste überfüllt (UA S. 8). Die Patientin hatte in der Nacht vor ihrer Einlieferung 6 Flaschen Sprudel und am Morgen noch etwa 2 Liter Kamillentee getrunken. Der Nebenkläger Kuno █████████, der Ehemann der Patientin, hatte den Assistenzarzt hierauf hingewiesen, jedoch vermochte die Kammer nicht mehr aufzuklären, was dieser wirklich gehört und verstanden hatte (UA S. 8). Anamnese und Befund auf der Rückseite des Krankenblattes waren insofern widersprüchlich, als dort festgestellt war, dass Darmgeräusche nicht vorhanden seien (UA S. 6), was auf eine Darmlähmung hindeutete, andererseits jedoch vermerkt war: „Winde positiv“. Bei der Benachrichtigung der Angeklagten teilte der Assistenzarzt dieser mit, die Patientin sei nüchtern und es gingen Winde ab (UA S. 8).

Als die Angeklagte in die Klinik kam, lag Frau ███ bereits auf dem Operationstisch. Die Angeklagte hatte keine Gelegenheit, von dem Assistenzarzt, der sich gerade die Hände wusch, weitere Einzelheiten zu erfahren oder dessen handschriftlichen, schwer lesbaren Untersuchungsbefund durchzulesen. Sie fragte die Patientin, ob sie nüchtern sei und insistierte danach, ob sie „heute wirklich nichts gegessen und getrunken“ habe. Frau ███████ antwortete, sie habe nichts gegessen und am Vormittag nur „etwas Wasser getrunken“, die ungewöhnlich starke Flüssigkeitsaufnahme verschwieg sie (UA S. 9). Als Frau ███████████ Fragen der Angeklagten noch antwortete, sie habe „etwas“ erbrochen, fand die Angeklagte die telefonische Mitteilung des Assistenzarztes bestätigt und war überzeugt, die Patientin habe eine normale, akute Blinddarmentzündung. Die Diagnose seines Assistenzarztes bestätigte auch der operierende Chirurg nach einer kurzen Untersuchung des Bauchs (UA S. 10). Die Angeklagte, die von einer gewöhnlichen Blinddarmentzündung ausging, dachte nicht an eine Darmlähmung und unterließ es daher, den Bauch der Patientin abzutasten oder nach Darmgeräuschen abzuhören (UA S. 10, 11). Hätte die Angeklagte eine Darmlähmung in Betracht gezogen, so hätte sie auch bei sechs- bis achtstündiger Nahrungskarenz von Narkosevorbereitungen darauf achten müssen, dass es nicht zu einer Einatmung von Erbrochenem kommt (UA S. 20 f).

Nachdem Frau █████████ bei der Narkosevorbereitung bereits Magenflüssigkeit eingeatmet hatte (UA S. 12), versuchte die Angeklagte zunächst ohne sichtbaren Erfolg die Lungen abzusaugen und hörte sie dann ab. Sie hörte keine Geräusche, die Patientin wurde auch nicht zyanotisch. Nach Ende der Operation, während der die Patientin ununterbrochen neben der zwischenzeitlich gelegten, aber zu engen Magensonde weiter erbrach, übergab die Angeklagte nach Verordnung einer postoperativen Infusion Frau ████████ in die Obhut einer Stationsschwester (UA S. 14) und fuhr unter Hinterlassung einer Telefonnummer davon. Weil sie gerade im Auto war, als sich der Zustand der Patientin verschlechterte, konnte sie jedoch nicht erreicht werden (UA S. 13 f).

Das Landgericht stützt den Freispruch auf die Erwägung, die Angeklagte habe den Tod der Patientin nicht durch vorwerfbar pflichtwidriges Handeln oder Unterlassen verursacht, weil nach der Aspiration des erbrochenen Mageninhalts (die vor der Intubation geschah UA S. 11) der Tod nicht mit ausreichender Gewissheit zu vermeiden war; alle späteren Handlungen und Unterlassungen seien nicht mehr ursächlich gewesen (UA S. 16, 17).

I. Die Strafkammer beruft sich für die Feststellung, der Tod sei nach erfolgter Aspiration nicht mehr mit ausreichender Gewissheit zu vermeiden gewesen, auf die übereinstimmenden Gutachten der Sachverständigen Dr. ███████ und Dr. ██ (UA S. 16). Nähere Darlegungen über den Inhalt dieser Gutachten enthält das Urteil allerdings nicht. Es handelte sich aber ersichtlich um eine gesicherte wissenschaftliche Erkenntnis, die einer näheren Erläuterung im Einzelnen nicht bedurfte.

II. Rechtlich unangreifbar kommt die Strafkammer zu dem Schluss, dass die Angeklagte die Aspiration nicht verhindern konnte (UA S. 17). Der sachverständig beratenen Tatrichter führt aus, dass es allgemein keine absolute sichere Methode gebe, die Aspiration in der Narkose zu vermeiden (UA S. 17 bis 20); er ist aber auch der Ansicht, die Angeklagte habe ihrer Pflicht, die Narkosefähigkeit im konkreten Fall festzustellen, „in noch ausreichendem Maße genügt“ (UA S. 20, 21). Gegen diese letzte Erwägung richten sich die Angriffe der Revision, jedoch ohne Erfolg.

Der Nebenkläger meint, die Angeklagte hätte sich vor Beginn der Operation durch Abhören des Bauches über die Darmgeräusche vergewissern müssen. Damit werden zu hohe Anforderungen gestellt. Bei der vom Tatrichter ex ante zu treffenden Betrachtung geht es darum, welches Maß an Sorgfalt von der Angeklagten nach den konkreten sachlichen und persönlichen Verhältnissen gefordert werden konnte. Die Strafkammer hatte daher darüber zu befinden, welche Narkosevorbereitungen die Angeklagte treffen musste, nachdem ihr der aufnehmende Assistenzarzt eine Diagnose für eine eilbedürftige Operation mitgeteilt hatte, die später der operierende Chirurg bestätigte und die sich mit den von ihr erfragten Symptomen deckte.

Wenn die Strafkammer dabei zu dem Ergebnis kommt, die Angeklagte habe nach allem noch ausreichende Narkosevorbereitungen getroffen, weil sie sich auf die Anamnese des Assistenzarztes und die Diagnose des Chirurgen verlassen durfte, so ist dies nicht zu beanstanden.

a) Die Strafkammer geht damit bei ihren Überlegungen ersichtlich davon aus, dass bei der ärztlichen Zusammenarbeit im Operationssaal der Vertrauensgrundsatz zur Anwendung kommt. Dieser Grundsatz besagt, dass im Interesse eines geordneten Ablaufs der Operation sich die dabei beteiligten Fachärzte grundsätzlich auf die fehlerfreie Mitwirkung des Kollegen aus der anderen Fachrichtung verlassen können (vgl. BGHSt 3, 91, 96; Str 383 ff; Englisch, Langenbeck’s Arch. klin. Chir. 297, 236, 240, 251 f; Weissauer, Der Anaesthesist 1962, 239, 248 f; ders. in Frey/Hügin/ Mayrhofer, Lehrbuch der Anaesthesiologie und Wiederbelebung, 2. Aufl. S. 995, 996; Westermann, NJW 1974, 577, 581).

Grundsätzlich obliegt der Angeklagten als Anästhesistin nach ihrem Dienstvertrag (UA S. 3), aber auch nach ihrem Berufsbild (Weissauer in Frey/Hügin/Mayrhofer, S. 996) die präoperative Versorgung der Patientin. Sie bestimmt das Narkoseverfahren und trifft danach ihre Vorbereitungen, zu denen auch gehört, sich von der Nüchternheit des Patienten zu überzeugen und bei nicht gegebener Nahrungskarenz von sechs bis acht Stunden (UA S. 21) die naheliegende Gefahr einer Aspiration zu vermeiden. Der Chirurg entschei-

det dagegen nach eingehender Untersuchung im Einverständnis mit dem Patienten, der sich vorrangig zur Operation und nicht zur Narkose in die Klinik begibt, ob, wo und wann der Eingriff durchgeführt werden soll. Der Chirurg wägt das Operationsrisiko ab und kalkuliert zumindest auch das allgemeine Risiko einer Narkose mit ein.

Der Anästhesist kann dabei darauf vertrauen, dass der Operateur die eigene Tätigkeit sachgemäß mit der des Narkosearztes koordiniert, insbesondere die richtige Diagnose stellt, auf der das Narkoseverfahren aufbaut, und den Narkosearzt rechtzeitig und vollständig über die Anforderungen unterrichtet, welche die beabsichtigte Narkose stellen wird. Dazu gehörte vorliegend auch der Hinweis an die Angeklagte, dass keine Darmgeräusche vorhanden sind, was auf eine Darmlähmung hindeutete und eine andere Narkoseeinleitung erfordert hätte. Ob die Chirurgen ihre Pflichten dadurch verletzt haben, dass sie – infolge mangelhafter Diagnose – diesen Hinweis nicht gaben, braucht hier nicht entschieden zu werden; die Angeklagte hat jedenfalls nicht hierfür einzustehen.

Entgegen der Auffassung des Nebenklägers war die Angeklagte nicht verpflichtet, das Untersuchungsergebnis der Chirurgen zu überprüfen, insbesondere von sich aus nochmals nach Darmgeräuschen zu horchen. Zum einen hätte diese Untersuchung bei der als eilbedürftig qualifizierten Operation vermehrte Gefahren für den Patienten mit sich gebracht. Zum anderen würde damit jede Form der Zusammenarbeit im Operationssaal fragwürdig und mit zusätzlichen Risiken für den Patienten verbunden, wenn Operateur und Anästhesist ihre Kräfte zugunsten einer wechselseitigen Überwachung zersplittern (Weissauer, Der Anaesthesist 1962, 239, 249).

b) Etwas anderes könnte nur dann gelten, wenn besondere Umstände der Angeklagten den Schluss hätten nahelegen müssen, dass die chirurgische Diagnose nicht richtig sei (vgl. BGHSt 3, 91, 96). Das wäre zunächst der Fall, wenn die Angeklagte Zweifel an der fachlichen Qualifikation des die Diagnose stellenden Arztes hätte haben müssen. Das Urteil lässt sich dazu nicht aus. Eines Eingehens auf diese Frage bedurfte es auch nicht, weil neben dem irakischen Assistenzarzt auch der operierende Fachchirurg lediglich eine Blinddarmentzündung und keine Darmlähmung diagnostizierte, und die Angeklagte auf Grund der von ihr selbst erfragten Symptome zu derselben Diagnose kam.

Schließlich musste sich die Strafkammer auch nicht mit der Frage auseinandersetzen, ob bei einem jugendlichen Patienten eine Blinddarmentzündung mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit eine Darmlähmung nach sich zieht, so dass die Angeklagte bei ihren Narkosevorbereitungen diesen denkbaren medizinischen Erfahrungssatz hätte berücksichtigen müssen. Es ist allgemein bekannt, dass Blinddarmoperationen zu den am häufigsten praktizierten chirurgischen Eingriffen gehören, die in einem derartigen Umfang komplikationslos verlaufen, dass die Frage nach möglichen, auch von der Angeklagten in Betracht zu ziehenden Komplikationen vom Gericht nicht erörtert werden musste.

Auch die Angeklagte war nicht verpflichtet, eine Darmlähmung in Betracht zu ziehen, nachdem ihr der Assistenzarzt mitgeteilt hatte, es gingen Winde ab (UA S. 8). Alles auf eine normale Blinddarmoperation hindeutete, war die Angeklagte auch nicht mehr gehalten, sich durch erneute Rückfrage bei dem Assistenzarzt oder mit Durchlesen des Krankenblattes über etwa vorhandene sich ihr nicht im entferntesten aufdrängende Komplikationen zu vergewissern und so die Diagnose oder deren Vollständigkeit in Zweifel zu ziehen.

Die Strafkammer durfte die Angeklagte hiernach vom Vorwurf der fahrlässigen Tötung freisprechen. Auf das nach Ansicht des Senats bedenkliche Verhalten der Angeklagten nach der Operation kam es unter dem Gesichtspunkt des erhobenen Schuldvorwurfs nicht mehr an.

III. Auch das Vorliegen einer fahrlässigen Körperverletzung hat das Landgericht ohne Rechtsfehler verneint. Es hält nicht für feststellbar, ob das Befinden der Patientin wenigstens vorübergehend gebessert worden wäre, wenn die Angeklagte eine Bronchoslavage vorgenommen hätte. Diese rechtsfehlerfrei getroffene Feststellung bindet das Revisionsgericht.

Das Rechtsmittel des Nebenklägers war deshalb zu verwerfen.

B. Die Revision der Angeklagten

I. Die Verfahrensrüge greift nicht durch. Die Revision sieht einen Verstoß gegen das Verfahrensrecht darin, dass der Obduzent Professor ████████ zu dem Ergebnis der Leichenöffnung vernommen worden ist, ohne dass der Angeklagten die Leiche der Frau █████ zur Anerkennung vorgezeigt wurde (§ 88 Satz 2 StPO). Die Identität der Leiche stand fest; das wird auch von der Revision nicht bestritten. § 88 Satz 2 StPO ist eine Sollvorschrift. Eine Verletzung des Grundsatzes des rechtlichen Gehörs liegt offensichtlich nicht vor.

II. Auch die Sachbeschwerde bleibt erfolglos. Die Feststellungen zur äußeren und inneren Tatseite rechtfertigen den Schuldspruch. Der Tatrichter hat mit Recht angenommen, dass die Angeklagte die Verantwortung für den tödlichen Ausgang der am 31. März 1976 bei Frau Ottilie █████ durchgeführten Intubationsnarkose trifft.

1. Der von der Revision behauptete Widerspruch liegt nicht vor. Der Tatrichter hat unangreifbar festgestellt, dass durch die aus ungeklärten Gründen aufgetretene Ballonhernie die Tubusöffnung derart blockiert wurde, dass von einem gewissen Zeitpunkt ab nach dieser Komplikation keine Atemluft mehr in die Lungen von Frau █████ gelangen konnte. Das Atemluftvolumen von 100 bis 200 ml, das zunächst vom Volumeter angezeigt wurde, war die Menge, die anfänglich noch in die Lungen ging, bis dann nach endgültiger Obstruktion der Atemwege überhaupt kein Sauerstoff mehr in die Lungen gepresst werden konnte.

Das Landgericht hat die Ursache für das Platzen des ersten Atembeutels nicht nur in der prallen Füllung gesehen, sondern darin, dass die Angeklagte diesen prall gefüllten Beutel mit aller Kraft zusammengedrückt hat. Aus der Tatsache, dass der zweite Atembeutel nicht platzte, können keine Rückschlüsse auf den Zwischenfall mit dem ersten Atembeutel gezogen werden. Weder ist die Beschaffenheit dieses Beutels bekannt, noch die Kraft, mit welcher die Angeklagte jetzt auf ihn drückte. Beim ersten Atembeutel bewirkte zudem das Zuwarten der Angeklagten über die Dauer von 60 Sekunden eine prallere Füllung als beim zweiten, der nur 30 – 40 Sekunden angeschlossen war, bevor die Angeklagte das Kreislaufsystem des Narkoseapparats vom Tubus abnahm (UA S. 28, 29). Die Revision wendet sich hier vergeblich gegen die tatrichterliche Beweiswürdigung, die rechtsfehlerfrei zu der Überzeugung gelangt, dass Ursache der Atemwegsobstruktion nicht ein Bronchospasmus, sondern die Ballonhernie war.

2. Nach Auffassung der Strafkammer gereicht es der Angeklagten zum Vorwurf, dass sie auch nach Ablauf von 30 Sekunden sich auf das Fortsetzen der Handbeatmung beschränkte, obwohl auf dem Volumeter kein Ansteigen des Atemluftvolumens abzulesen war, dass sie infolge von Unaufmerksamkeit oder unverständlicher Sorglosigkeit noch 1 1/2 Minuten wartete, dass die Spontanatmung einsetzte, und dass sie dann unüberlegte, unwirksame und zeitraubende Maßnahmen ergriff (UA S. 41). Die Angeklagte hätte innerhalb der ersten vier Minuten die Tubusmanschette entlüften müssen; sie hätte damit das Leben von Frau █████ erhalten.

a) Ohne Rechtsirrtum bejaht die Strafkammer die Ursächlichkeit der Unterlassung der Angeklagten (Lüftung der Tubusmanschette innerhalb der ersten vier Minuten) für den Tod der Patientin. Bei einer Unterlassungsstraftat ist die Nichthinderung des Erfolgs dem Täter nur dann zuzurechnen, wenn die unterlassene Handlung nicht hinzugedacht werden kann, ohne dass der Erfolg entfiele (BGHSt 6, 1, 2; 21, 59, 61; BGH, Urteil vom 28. Juli 1970 – 1 StR 175/70 – bei Dallinger MDR 1971, 361; Urteil vom 24. Februar 1977 – 1 StR 877/76 –). Die unterlassene Lüftung der Tubusmanschette ist danach für den Tod von Frau █████ nur ursächlich, wenn dieser durch die unterbliebene Handlung verhindert worden wäre. Dazu genügt die Feststellung einer an Sicherheit grenzenden Wahrscheinlichkeit (BGHSt 4, 1, 4 ff; BGH, Urteil vom 21. Dezember 1971 – 1 StR 505/71 bei Dallinger MDR 1972, 384). Diese ist im Urteil enthalten (UA S. 31, 44). Daran ändert auch nichts, dass erst durch eine erneute Mund-zu-Tubus-Beatmung durch die Schwester ████████, nachdem die Angeklagte nach sieben Minuten und damit zu spät die Tubusmanschette gelüftet hatte, die Atemwegsobstruktion beseitigt wurde (UA S. 30). Das Landgericht hat entgegen der Auffassung der Revision nicht verkannt, dass erst das Hinzutreten eines Dritten die Komplikation behoben hat. Die Tätigkeit der Schwester entlastet die Angeklagte gerade nicht. Sie hätte als Fachärztin die Komplikation in den ersten vier Minuten allein beheben können und müssen.

b) Die für den Tod der Patientin ursächliche Unterlassung war auch rechts- und pflichtswidrig. Das Landgericht macht der Angeklagten nicht zum Vorwurf, dass sie nicht nach einer Art „Checkliste“ versucht hat, das Atemhindernis zu beheben. Es hat von ihr gerade nicht verlangt, sich ohne Überlegung automatisch an die im Standardlehrbuch vorgeschriebene Reihenfolge von Maßnahmen zu halten. Der Angeklagten ist allein angelastet, dass sie eineinhalb Minuten zu lang auf den Eintritt der Spontanatmung wartete, obwohl nach den Ausführungen der Sachverständigen während dieser Zeit die Atmung bereits ausgesetzt hatte (UA S. 35 f), und dass es ihr dann nicht gelang, in den verbliebenen zwei Minuten die Atemwegsobstruktion zu beseitigen. Der Angeklagten wird auch nicht vorgeworfen, dass sie „zunächst“ an einen Bronchospasmus dachte, sondern, dass sie zu spät eine Ballonhernie in ihre Überlegungen einbezog und deshalb auch die für deren Beseitigung in erster Linie gebotene Entlüftung (UA S. 32, 33) der Tubusmanschette zu lange aufschob.

Dieses Maß von Sorgfalt konnte die Strafkammer von der Angeklagten nach den konkreten sachlichen und persönlichen Verhältnissen fordern. Von einer Fachärztin für Anästhesie mit eineinhalbjähriger eigenverantwortlicher Tätigkeit kann erwartet werden, dass sie in der Lage ist, eine nicht ganz seltene Komplikation (UA S. 32) bei einer Intubationsnarkose zu beseitigen. Sie hat eine Ballonhernie im Laufe ihrer Tätigkeit zwar noch nicht erlebt (UA S. 34). Sie wusste aber aus der Fachliteratur, dass es eine derartige Komplikation gibt (UA S. 32, 34), und sie hatte nach dieser Lektüre auch wissen müssen, dass ein unüberwindlicher Widerstand beim Beatmen gerade nicht auf einen Bronchospasmus, sondern auf eine behebbare Obstruktion in den Luftwegen, den Atemschläuchen oder im Tubus hindeutet.

c) Die Voraussehbarkeit des tödlichen Ausgangs hat das Landgericht knapp, aber nach Sachlage ausreichend begründet (UA S. 27 f).

III. Da auch die Strafzumessungserwägungen keinen die Angeklagte beschwerenden Rechtsfehler aufweisen, war die Revision zu verwerfen. Bei der maßvollen Strafe ist davon auszugehen, dass der Tatrichter die Anwendbarkeit des § 13 Abs. 2 StGB der Sache nach nicht verkannt hat.