Fahrlässige Tötung: Aufsichtspflichten des Anstaltsarztes bei Medikamentenverwechslung

Im Namen des Volkes

In der Strafsache gegen ███ █████████████ Dr. ████ █, geboren ██████████████ in Yorb., wegen fahrlässiger Tötung hat der 1. Strafsenat des Bundesgerichtshofs in der Sitzung vom 24. Mai 1957, an der teilgenommen haben:

Bundesrichter Dr. Peetz als Vorsitzender, Bundesrichter Mantel Bundesrichter Werner Bundesrichter Dr. Hübner Bundesrichter Dr. Hengsberger als beisitzende Richter, in der Verhandlung, Oberstaatsanwalt bei der Verkündung Oberstaatsanwalt bei der Bundesanwaltschaft, als Vertreter Justizangestellter als ██████████████ der Geschäftsstelle,

Auf die Revision der Staatsanwaltschaft wird das Urteil des Landgerichts Regensburg vom 26. September 1956 mit den Feststellungen aufgehoben, soweit der Angeklagte Dr. ███ freigesprochen worden ist.

Im Umfange der Aufhebung wird die Sache zu neuer Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des Rechtsmittels, zurückverwiesen und zwar an das Landgericht Landshut.

Von Rechts wegen

Das Landgericht hat den Angeklagten Dr. ███ von der Beschuldigung, er habe am 28. Dezember 1955 als Anstaltsarzt der Heil- und Pflegeanstalt ███ durch Einspritzung eines falschen Arzneimittels den Tod der Kranken Frau █████ fahrlässig mitverursacht, mangels Beweises freigesprochen. Die Revision der Staatsanwaltschaft, mit der die Verletzung sachlichen Rechts gerügt wird, hat Erfolg.

Das Landgericht führt aus (UA 11 ff), ein Verschulden des Angeklagten Dr. ███ komme nur in zwei Richtungen in Frage: Entweder insofern, als er als Arzt sich vor der Einspritzung von dem Inhalt der Spritzen nicht überzeugt oder indem er als Leiter der Abteilung F 1 die Aufbewahrung der Arzneimittel nicht mit der erforderlichen Sorgfalt überwacht habe.

Die erstgenannte Möglichkeit verneint das Landgericht mit der Begründung, den Spritzen sei äußerlich, etwa an der Farbe der Flüssigkeit, nicht anzusehen gewesen, dass sie ein falsches Mittel enthielten; eine Übung, dass die Pflegerin den von ihr gefüllten Spritzen die geleerten Ampullen beifüge, habe in der Anstalt nicht bestanden und sei auch dem Angeklagten in seiner ärztlichen Tätigkeit bis dahin nicht begegnet. Ob eine Pflicht, auf solcher Beifügung zu bestehen und durch Stichproben die Einfüllung des richtigen Arzneimittels zu überwachen, anzuerkennen sei, könne dahinstehen, da „die Gefahr einer gefährlichen Verwechslung der Ampullen für Dr. ███ nach seinen persönlichen Kenntnissen und nach den Umständen des Falles nicht voraussehbar“ gewesen sei (UA 12). Er habe „unzählige Male“ Traubenzuckerlösungen zu intravenösen Einspritzungen durch das Pflegepersonal vorbereiten lassen, ohne dass es zu Verwechslungen gekommen sei; die Pflegerin und frühere Mitangeklagte ███████, der die Verwechslung unterlief (Glustrophan, d.i. Traubenzucker mit Strophantin, anstatt reinen Traubenzuckers), sei ihm „als geprüfte, viele Jahre tätige und zuverlässige Pflegerin bekannt“ gewesen (UA 13); er habe auch gewusst, dass sich die Strophantin-Ampullen durch rote Beschriftung von reinen Traubenzucker-Ampullen unterschieden und die Pflegerin ██████ die Gefahrlichkeit von Strophantin kannte. Da er sich „durch regelmäßige Kontrollen von der ordnungsmäßigen Aufbewahrung der Medikamente“ in dem hierzu benutzten Arztzimmer überzeugt habe (UA 13), habe er mit solchen Verwechslungen nicht rechnen können.

Zu dem letzteren Gesichtspunkt und damit zu der zweiten Möglichkeit eines Verschuldens heißt es im Urteil des Landgerichts, die Medikamente für die vom Angeklagten geleitete Abteilung F 1 seien von der Anstaltsapotheke oft in geringerer Zahl, als sie eine Originalpackung enthielt, und daher „offen“ ausgegeben worden; da anderes Verpackungsmaterial in der Regel nicht zur Verfügung gestanden habe, sei die Aufbewahrung von Medikamenten in Originalpackungen anderer Arzneimittel in der Anstalt allgemein üblich und dieser Brauch dem gesamten Pflegepersonal bekannt gewesen. Eine solche Verwahrung sei nicht zu beanstanden, wenn der neue Inhalt auf der alten Packung ausreichend gekennzeichnet werde – was hier nicht der Fall war. Der Angeklagte habe sich im Hinblick auf die Verhältnisse in der Heil- und Pflegeanstalt darauf verlassen können, dass der Inhalt der Packungen mit der Beschriftung übereinstimmte, zumal er „als Hilfskraft bei seiner Kontrolle noch die Oberpflegerin St(___) zur Verfügung hatte“ (UA 14), die vom Landgericht ebenso wie die Pflegerin ███ und die für die Beschriftung der Packung verantwortliche Pflegerin ██ wegen fahrlässiger Tötung verurteilt worden ist. Es müsse genügen, wenn er sich durch regelmäßige Stichproben von der ordnungsmäßigen Aufbewahrung der Arzneimittel überzeugt habe. Dass er die nicht ordnungsmäßige Beschriftung der Schachtel mit den Glustrophan-Ampullen gekannt habe, sei ihm nicht nachzuweisen; die Nichtkenntnis sei ihm nicht zur Last zu legen.

Diese Feststellungen und Ausführungen tragen, wie die Revision der Staatsanwaltschaft im Ergebnis mit Recht geltend macht, nicht den Freispruch des Angeklagten.

Das Landgericht spricht an mehreren Stellen des Urteils davon, der Angeklagte habe sich durch Stichproben von der „ordnungsmäßigen Aufbewahrung“ der Medikamente im Arztzimmer überzeugt; es unterlässt aber eine Untersuchung, ob die Aufbewahrung der Arzneimittel als ordnungsmäßig bezeichnet werden kann, wiewohl die Feststellungen hierzu auf das Gegenteil hinweisen; es fehlt ferner an jeder Einzeldarlegung, wie oft und in welcher Form sowie mit welchem Ergebnis diese Stichproben durchgeführt worden sind und warum sie nicht zur Aufdeckung und Abstellung der schon jetzt ersichtlichen Mängel der Aufbewahrung führten, die doch wohl bei auch nur stichprobenartiger Nachprüfung erkennbar sein mussten.

Zur Frage der ordnungsmäßigen Aufbewahrung ergibt der Urteilszusammenhang (UA 19), dass die Oberpflegerin ██████ für die vom Angeklagten geleitete Abteilung F einen Medizinschrank zur Verwahrung insbesondere gefährlicher Arzneimittel angefordert haben will. Ob dies zutrifft, wann und mit welcher Begründung der Antrag gestellt und abgelehnt worden ist, schließlich ob der Angeklagte von alledem Kenntnis gehabt hat, ist nicht festgestellt, kann aber als Ausgangspunkt für den Umfang der Aufsichtspflichten des Angeklagten von Bedeutung sein. In dem Urteil heißt es (UA 19) richtig, allerdings nur bestigend für die Angeklagte ███████: „gerade das Fehlen eines solchen Schrankes verpflichtete sie zur besonderen Aufmerksamkeit und Sorgfalt bei der Aufbewahrung und Kontrolle insbesondere der gefährlichen Medikamente“. Diese Überlegung hätte das Landgericht auch hinsichtlich Dr. ███ anstellen müssen, der die Gesamtleitung der Abteilung F 1 und damit die Oberaufsicht auch über die Aufbewahrung der Medikamente hatte und dem das Fehlen eines Medizinschranks nicht entgangen sein konnte. Welche Maßnahmen nunmehr von der Oberpflegerin St(___) oder dem Angeklagten getroffen worden sind, um trotz Fehlens eines Schrankes eine ordnungsmäßige Aufbewahrung zu ermöglichen, welche Mindestanforderungen an eine solche ordnungsmäßige Aufbewahrung zu stellen und ob sie erfüllt waren, ergibt das Urteil nicht. Unerörtert bleibt insbesondere, ob eine Trennung nach gefährlichen und nicht gefährlichen Arzneimitteln möglich und, wenn ja, ob sie angeordnet und durchgeführt war, wenn nein, ob und welche grundsätzlichen Maßnahmen möglich und getroffen waren, um Verwechslungen zu vermeiden.

Die lückenhaften Feststellungen über die Aufbewahrung der Medikamente im Arztzimmer erwecken in dieser Hinsicht Bedenken. So wird festgestellt, dass die Pflegerin ██████ die mit den falschen Ampullen gefüllte „graue Schachtel“ aus dem Arztzimmer geholt hatte, hierzu also anscheinend berechtigt war (UA 6). Dass ungeprüfte oder nicht voll ausgebildete Pflegerinnen – wenn dies auch im vorliegenden Falle für den Tod der Kranken nicht ursächlich geworden ist – „gelegentlich“ zum selbständigen Aufziehen von Spritzen herangezogen worden (UA 17), also vielleicht in solchem Falle auch zum Heraussuchen der Medikamente im Arztzimmer befugt gewesen. Der Kreis der zum Heraussuchen von Arzneimitteln Berechtigten scheint also das gesamte Pflegepersonal umfasst zu haben. Die Pflegerin ██████ – so heißt es im Urteil (UA 6) – „suchte ... unter den im Arztzimmer auf einem Tisch gestapelten Schachteln nach einer solchen, die ... reine Traubenzucker-Ampullen enthalten könnte“. Danach war also eine Einteilung in gefährliche und ungefährliche Medikamente und eine übersichtliche Anordnung der einzelnen Arzneimittel offenbar nicht vorhanden.

Das Urteil fährt fort: „Sie verstandigte weder den Arzt noch die verantwortliche Pflegerin ██████ davon, dass die Schachtel, aus der sie bisher die Traubenzucker-Ampullen entnommen hatte und aus der diese Ampullen auch von den anderen Pflegerinnen der Abteilung allgemein entnommen wurden, leer geworden sei“ (UA 6). Ob sie hierzu verpflichtet war – wovon das Landgericht offenbar ausgeht – und welche anderen Wirkungen eine solche Meldung ausgelöst hätte als die, dass sie in das Arztzimmer geschickt worden wäre, um weitere Traubenzucker-Ampullen zu holen, ergibt das Urteil nicht. Es heißt dort weiter (UA 5):

Sie fand schließlich auch unter einem Stapel von Schachteln die erwähnte graue Schachtel, die an sich eine Originalverpackung für reine Traubenzucker-Ampullen war und die auf dem Deckel ein Etikett mit der Aufschrift der Fabrik in Drucksatz „50 Amp. 10 ccm Traubenzuckerlösung 20 %“ trug. Diese Aufschrift hatte die Angeklagte ██████ gelesen, während sie ein weiteres Etikett an der Längsseite der Schachtel nicht bemerkt hatte. Dieses Etikett an der Längsseite der Schachtel trug die Aufschrift: „Kartonnage Heil- und Pflegeanstalt R███“ in Drucksatz und darunter handschriftlich mit Bleistift geschrieben: „Traubenzucker 20 % mit 1/4 Milligramm Strophantin“.

Hieraus ergibt sich – und das Landgericht stellt dies auch ausdrücklich fest (UA 8) –, dass Medikamente in Originalpackungen anderer und – wie der Vorfall zeigt – gefährlicher in Packungen ungefährlicher Medikamente aufbewahrt wurden. Damit wurde ersichtlich eine besonders schwere Gefahr von Verwechslungen geschaffen. Wenn anderes Verpackungsmaterial „in der Regel“ nicht zur Verfügung stand, wie das Landgericht feststellt (UA 14), ob nicht wenigstens die Unterbringung gefährlicher in Originalpackungen ungefährlicher Arzneimittel zu vermeiden gewesen wäre, wird das Landgericht noch einmal zu prüfen haben. In jedem Falle drängte sich die Frage auf, welche Anordnungen getroffen waren, um die durch solche Aufbewahrung erhöhte Verwechslungsgefahr auszuschließen. Die Tatsache, dass die mit der Umbeschriftung des grauen Kastens befasste Pflegerin ██ es unterließ, die irreführende Aufschrift auf der Oberseite der Packung unkenntlich zu machen, und sich darauf beschränkte, an der Längsseite ein unzulängliches (UA 9) Schildchen anzubringen, das von der Pflegerin ██████ übersehen wurde und, wie die rechtliche Würdigung des Landgerichts (UA 15) ergibt, ohne ihre Schuld übersehen werden konnte, gibt auch in dieser Richtung zu Bedenken Anlass. Übrigens enthielt die graue Schachtel entsprechend der Aufschrift auf der Oberseite, aber entgegen der Inhaltsangabe auf der Längsseite, mindestens vier Ampullen reinen Traubenzuckers (UA 7), wodurch die Gefahr, dass die die Spritzen aufziehende Pflegerin die anderen Ampullen auch für solche mit reinem Traubenzucker hielt, erhöht wurde, und die „Ordnung“ im Bereich der Medikamente weiter ungünstig beleuchtet wird. Letzteres gilt auch von der Feststellung, dass die Pflegerin ██████ schon vor der Auffüllung mit Glustrophan-Ampullen und vor Anbringung des Schildchens an der Längsseite in der auf reinen Traubenzucker hinweisenden Packung bereits eine Ampulle Glustrophan vorfand (UA 9 f).

Nach alledem bestehen erhebliche Bedenken, ob das Landgericht bei der Prüfung der ordnungsmäßigen Aufbewahrung der Medikamente von rechtsirrtumsfreien Voraussetzungen ausgegangen ist. Das gleiche gilt aber dann auch von seiner Feststellung, der Angeklagte habe sich von der Ordnungsmäßigkeit der Aufbewahrung durch „gelegentliche Stichproben“ (UA 2) oder „regelmäßige Kontrollen“ (UA 13) oder „regelmäßige Stichproben“ (UA 14) überzeugt. Auf das Fehlen jeglicher Einzeluntersuchungen in dieser Frage ist bereits hingewiesen; das Urteil beschränkt sich auf die oben wiedergegebenen Redewendungen.

Nach der bisherigen Sach- und Rechtslage ist also die Frage einer Verantwortung des Angeklagten für die vorgekommene Verwechslung der Medikamente schon aus dem Gesichtspunkt seiner allgemeinen Aufsichtspflicht als Leiter der Abteilung F 1 nicht lückenlos geklärt. Das Landgericht wird aber weiterhin zu prüfen haben, ob der Angeklagte nach Lage des Falles nicht auch verpflichtet war, sich als Arzt gegen die Möglichkeit einer Verwechslung der Ampullen durch das Pflegepersonal vermittels der ebenso einfachen wie sicheren Anordnung der Beifügung der geleerten Ampullen zu den aufgezogenen Spritzen zu sichern. Die oben geschilderten schweren Gefahren, die die Art der Aufbewahrung der Arzneimittel augenscheinlich mit sich brachte und die dem Angeklagten ebenso gut wie dem Pflegepersonal bekannt gewesen sein dürften – beides wird im einzelnen noch klarzustellen sein –, mussten den Angeklagten unter Umständen, auch wenn eine solche Übung in der Anstalt nicht bestand und ihm in seiner ärztlichen Tätigkeit noch nicht begegnet war, veranlassen, von sich aus die Beifügung der zum Aufziehen der Spritzen benutzten Ampullen anzuordnen und zu überwachen. Es wird zu prüfen sein, ob diese Maßnahme, wenn er nicht selbst die Spritzen aufzog, nicht vielleicht so nahe lag, dass ihm bei der von ihm zu fordernden Überlegung gegebenenfalls von allein der Gedanke hätte kommen müssen, sich als Arzt gegen die Gefahr todbringender Verwechslungen zu sichern.

Die tödliche Wirkung übergroßer Mengen von Strophantin bei intravenöser Einspritzung hat das Landgericht selbst hervorgehoben; sie war sicherlich auch dem Angeklagten bekannt. Bei solcher Gefährdung von Menschenleben musste von ihm auch als Arzt ein Höchstmaß an Vorkehrungen gegen die Gefahr von Verwechslungen verlangt werden (vgl. auch das UA 12 wiedergegebene Gutachten des Sachverständigen Dr. Ritter).

Eine Pflichtverletzung des Angeklagten könnte auch darin erblickt werden, dass er nicht gegen das Aufziehen der Spritzen durch die Angeklagte ███ „in einer nicht gut beleuchteten Ecke“ des Saales (vgl. UA 15) eingeschritten ist, falls er dies bemerkt hätte.

Das Landgericht wird, wie es dies bereits bei den schuldig gesprochenen drei früheren Mitangeklagten getan hat, auch bei Dr. ███ weiter zu prüfen haben, ob eine etwaige Pflichtverletzung schuldhaft begangen, ob sie ursächlich für den Tod der Frau █████ geworden ist und ob das Verschulden des Angeklagten diesen Ursachenzusammenhang einschließt. Umstände, die den Hergang und Erfolg der Verwechslung als für den Angeklagten nicht voraussehbar erscheinen lassen (vgl. die vom Landgericht angeführte Entscheidung RG DR 1939, 1148 und die dort weiter angegebenen Entscheidungen), hat das Landgericht bisher nicht ausreichend dargelegt. Der Angeklagte durfte sich insbesondere als verantwortlicher Leiter der Abteilung F 1 nicht schlichtweg auf die Oberpflegerin St(___) verlassen und nimmt dies auch gar nicht für sich in Anspruch. Es ist allerdings sicher, dass die von ihm zu verlangenden Aufsichtsmaßnahmen sich auf allgemeine Anordnungen und die stichprobenartige Überwachung ihrer Durchführung beschränken durften, während der Oberpflegerin eine mehr ins einzelne gehende Nachprüfung zuzumuten war; die Revision zieht dies zu Unrecht in Zweifel. Ob er auch den hiernach an ihn zu stellenden Anforderungen entsprochen hat, ist bisher nicht gesichert.

Längerer Ausführung bedarf es, dass die rote, auf Gefahr hinweisende Beschriftung der Glustrophan-Ampullen den Angeklagten nicht von der Anwendung jeder ihm zuzumutenden eigenen Sorgfalt als Aufsichtführenden und als Arzt befreite. Die Tatsache, dass die Pflegerin ████████ als geprüfte, viele Jahre tätige und zuverlässige Pflegerin bekannt war, berechtigte ihn ebensowenig, ohne weiteres auf die irrtumsfreie Ausführung seiner Anordnungen zu vertrauen, zumal ihm die möglichen Gefahren- und Fehlerquellen (Art der Aufbewahrung der Medikamente, Überlastung des Personals, Schwierigkeit der Kranken auf Abteilung F 1, oft gebotene Eile bei Durchführung ärztlicher Anordnungen) doch wohl bekannt waren oder hätten bekannt sein müssen, was im einzelnen noch festzustellen sein wird.

Es sei abschließend darauf hingewiesen, dass der Irrtum der Pflegerin ███████, wie das Urteil ergibt, leicht noch ein zweites Opfer hätte fordern können. Bei solcher Gefährdung von Menschenleben müssen, wie nochmals hervorzuheben ist, auch an die Pflichterfüllung des Angeklagten als Leiters der Abteilung und verantwortlichen Arztes strenge Anforderungen gestellt werden.

Nach alledem ist das Urteil hinsichtlich des Angeklagten Dr. ███ mit den Feststellungen aufzuheben und die Sache insoweit zu neuer Verhandlung und Entscheidung zurückzuverweisen. Es erscheint angebracht, von der Möglichkeit des § 354 Abs. 2 Satz 2 StPO Gebrauch zu machen.

Die Entscheidung entspricht im Ergebnis dem Antrag des Oberbundesanwalts.

Werner Dr. Peetz Bundesrichter Mantel ist infolge Beurlaubung an der Unterzeichnung verhindert.